Un paziente di 72 anni si è rivolto al medico per febbre alta, cefalea e instabilità dell'andatura. Nel luglio 2018, una donna di 72 anni è stata ricoverata in un ospedale locale a causa di una febbre di tre giorni, un progressivo mal di testa frontale e occipitale e un'instabilità dell'andatura. All'ammissione, la paziente aveva una febbre di 39,0 °C, mentre gli altri segni vitali erano normali. Appariva stanca, lenta nelle risposte verbali e motorie, ma completamente orientata. I segni meningeali erano negativi. L'esame neurologico rivelava un tremore a mano fine e simmetrico e instabilità mentre era seduta e camminava. L'esame fisico era altrimenti normale, a parte un polso irregolare dovuto a fibrillazione atriale. I dati di laboratorio della paziente all'ammissione sono presentati nella Tabella. La sua tomografia computerizzata multi-slice cerebrale senza contrasto era normale. Il prelievo spinale è stato posticipato di 48 ore a causa della terapia anticoagulante (dabigatran). Sono state somministrate una terapia empirica con aciclovir 1 g q8 h per via endovenosa e doxiciclina 100 mg q12 h per via orale. Il sesto giorno, la paziente ha sviluppato sonnolenza, afasia, disorientamento, ritenzione urinaria con debolezza asimmetrica degli arti inferiori (gamba destra più debole). La ripetuta tomografia computerizzata multi-slice del cervello non ha evidenziato anomalie. I risultati dell'estrazione del liquido spinale sono presentati nella Tabella. È stata stabilita la diagnosi di encefalite. A causa del deterioramento neurologico, la paziente è stata trasferita al Dipartimento di Medicina Intensiva e Neuroinfettologia di un istituto terziario. La storia medica passata rivelava ipertensione arteriosa, diabete di tipo 2, iperlipidemia e fibrillazione atriale permanente. Il paziente assumeva amlodipina, bisoprololo, metformina, simvastatina e dabigatran. La paziente è stata trasferita in un istituto terziario in condizioni generali gravemente compromesse. I suoi parametri vitali erano i seguenti: temperatura 36 °C, frequenza cardiaca 160 battiti al minuto, frequenza respiratoria 16 respiri al minuto, pressione arteriosa 140/85 mmHg e saturazione dell'ossigeno nell'aria ambiente 95%. Non era in grado di camminare o sedersi, era sonnolenta, apriva gli occhi su richiesta e mostrava segni di afasia di Wernicke (comprensione compromessa con linguaggio senza senso), senza evidenti segni di disfunzione dei nervi cranici. Il tono muscolare, la forza e i riflessi tendinei profondi erano normali negli arti superiori, mentre negli arti inferiori erano bassi, soprattutto sul lato destro. La risposta plantare era "silenziosa" su entrambi i lati. I riflessi cutanei addominali erano normali. Alla paziente è stato inserito un catetere urinario a causa della ritenzione urinaria. Il tono rettale era diminuito, la paziente era incontinente per le feci e il test dell'occhiolino anale era assente. Non è stato notato alcun tremore. L'esame sensoriale non è stato possibile a causa delle limitate capacità di comunicazione della paziente. Il resto dell'esame fisico non ha evidenziato nulla di particolare, a parte l'aritmia assoluta dovuta alla fibrillazione atriale. I risultati di laboratorio del paziente al momento del ricovero nella struttura terziaria sono elencati nella Tabella. La colorazione Gram del liquido cerebrospinale (CSF) non ha evidenziato nulla di particolare, il test 16S rDNA del CSF è risultato negativo e la coltura non ha evidenziato alcun patogeno. Il CSF è stato ulteriormente analizzato mediante reazione a catena della polimerasi e si è rivelato negativo per herpes simplex virus 1/2, virus varicella-zoster, enterovirus e Listeria monocytogenes. Gli esami anti-HIV, antigene HIV e emocoltura per Treponema pallidum sono risultati negativi. La sierologia per Borrelia burgdorferi nel siero e nel CSF è risultata negativa. Campioni di CSF, siero e urine sono stati analizzati per la presenza di arbovirus neuroinvasivi: encefalite da zecche (TBEV), WNV, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna (TAHV) e Bhanja virus (BHAV). Campioni di CSF, siero e urine sono stati analizzati mediante reazione a catena della polimerasi a trascrittasi inversa (RT-PCR): TBEV (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) e BHAV (Matsuno et al[], 2013). Inoltre, campioni di CSF e siero sono stati analizzati per la presenza di anticorpi IgM e IgG contro TBEV, WNV e USUV mediante dosaggi immunoenzimatici commerciali (TBEV, WNV, USUV - Euroimmun, Lubecca, Germania) e mediante dosaggio indiretto di immunofluorescenza (TOSV - Euroimmun, Lubecca, Germania). Secondo la definizione di caso dell'Unione europea[] l'infezione da WNV è stata confermata mediante rilevazione di anticorpi IgM e IgG in campioni di siero e CSF. Il rilevamento di un basso indice di avidità di IgG e la dinamica degli anticorpi IgG in campioni di siero consecutivi (giorni 8, 15 e 22) hanno ulteriormente confermato l'infezione acuta da WNV (Tabella). RNA di WNV non è stato rilevato in campioni di CSF, urina né siero. È stata effettuata un'imaging a risonanza magnetica (RM) del cervello e della colonna lombosacrale utilizzando uno scanner RM da 1,5 T (Symphony; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germania). Il protocollo di risonanza magnetica del cervello consisteva in un'immagine sagittale T1-pesata a spin-echo, un'immagine assiale T2-pesata a fast-spin echo, un'immagine assiale T2-pesata a fast-spin echo, un'immagine assiale a saturazione di grasso, un'immagine assiale a inversione attenuata da fluido, un'immagine sagittale e assiale T1-pesata pre e postcontrasto a spin-echo a saturazione di grasso. La risonanza magnetica del cervello ha dimostrato la presenza di lesioni microvascolari non specifiche nelle regioni periventricolari e nella sostanza bianca profonda. Il protocollo di risonanza magnetica della colonna lombosacrale consisteva in un'immagine sagittale e assiale T1 e T2 pesata; un'immagine sagittale postcontrasto a saturazione di grasso T1 pesata. Ha dimostrato un'intensa intensificazione della cauda equina come mostrato nella figura (e). L'elettroencefalogramma era diffusamente irregolare e diffusamente lento. L'elettromioneurografia non è stata eseguita a causa di problemi tecnici del momento. La paziente era in pensione, viveva da sola e si occupava di sé stessa. La storia dell'esposizione ha rivelato che la paziente viveva in un sobborgo rurale nella contea di Karlovac, a circa 200 metri dal fiume Kupa. Ha negato di essere venuta a contatto con animali. Alcune settimane prima della malattia, aveva notato frequenti punture di zanzara e nessuna puntura di zecca. Ha negato di aver viaggiato negli ultimi mesi, così come di essere stata vaccinata.