Un ragazzo srilankese di 17 anni, precedentemente in buona salute, si è presentato cinque anni fa alla clinica di dermatologia del nostro ospedale con una storia di tre mesi di indurimento doloroso nella regione della natica e dell'anca sinistra. Gradualmente, si è esteso alla parte superiore della coscia con iperpigmentazione della pelle sovrastante, che è diventata secca e squamosa. A parte una febbre intermittente, non vi erano altri sintomi sistemici. I suoi sistemi cardiovascolare, respiratorio, addominale e nervoso erano normali all'esame. I movimenti della sua anca sinistra erano limitati in tutte le direzioni. Si è anche lamentato di dolore e limitazione dei movimenti nell'articolazione del ginocchio ipsilaterale, che è durata due o tre mesi prima di risolversi spontaneamente. Fu sottoposto a un'ampia indagine per quanto riguarda il nodulo e la febbre. La tubercolosi fu una delle diagnosi differenziali considerate in quel momento. Il suo tasso di sedimentazione eritrocitaria (ESR) era di 45 mm/ora e i risultati di un test cutaneo alla tubercolina furono negativi. Un esame del sangue per la ricerca di parassiti della malaria, la sierologia per gli antigeni tifoidi/paratifoidi, lo screening HIV e i risultati dei test degli anticorpi antinucleo furono tutti negativi. I risultati di un'ecografia dell'addome e di un ecocardiogramma furono anche normali. I risultati della biopsia della pelle dall'indurazione furono negativi per la cultura della tubercolosi e il rilevamento del materiale genomico (TB) mediante reazione a catena della polimerasi (PCR). L'istologia del campione mostrò un infiltrato linfocitico perivascolare denso che si estendeva fino alle pareti dei vasi. Non ci fu necrosi fibrinoide. Una biopsia della parete del nodulo mostrò materiale necrotico. La diagnosi fu quindi inconcludente. Nei due mesi successivi, il dolore e la febbre si stabilizzarono spontaneamente. Fu trattato sintomaticamente con antipiretici, analgesici e brevi cicli di varie combinazioni di antibiotici. La lesione non si espanse ulteriormente e il nostro paziente accettò il suo deforme. Tre anni dopo, ha sviluppato un dolore cronico al ginocchio destro che è stato lentamente progressivo nell'arco di quattro mesi. Gli è stata fatta una diagnosi di monoartrite e è stato nuovamente indirizzato alla nostra clinica. Aveva una lieve perdita di appetito con perdita di peso, ma nessun altro sintomo sistemico come la febbre. All'esame, il suo ginocchio destro era gonfio e dolente. I suoi movimenti erano limitati in tutte le direzioni e un versamento era palpabile. Il resto dell'esame fisico era normale. Le sue indagini biochimiche di base e i parametri ematologici erano entro i valori di riferimento, a parte la VES, che era di 55 mm nella prima ora. Un roentgenogramma del torace mostrava una fibrosi polmonare bilaterale nella zona inferiore, con tracheobronchite e alcuni linfonodi calcificati, che facevano pensare a sequele di tubercolosi. Un roentgenogramma dell'anca e della coscia sinistra mostrava molte calcificazioni, che si riteneva potessero essere i resti di un ascesso tubercolare. L'effusione del ginocchio veniva aspirata, ma si ripeteva. L'aspetto dell'aspirato era giallo e torbido. L'analisi biochimica dell'aspirato mostrava un livello di proteine di 50 mg/dL, un livello di glucosio di 83,5 mg/dL e una concentrazione di lattato deidrogenasi di 2893 IU/L. I bacilli acido-resistenti (AFB) non erano visibili sul frotto diretto. L'analisi citologica rivelava una conta leucocitaria di 6,1 × 109 cellule/L (linfociti 70%, neutrofili 30%). L'istologia della biopsia sinoviale mostrava diversi granulomi composti da istiociti epiteliodici situati sotto la membrana sinoviale. Inoltre, c'erano diversi follicoli linfoidi e raccolte sparse di linfociti, oltre a cellule plasmatiche sotto la membrana sinoviale. Questo faceva pensare a tubercolosi. La terapia anti-TB è stata iniziata immediatamente e continuata per sei mesi (isoniazid, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo in combinazione per due mesi più isoniazide, rifampicina in combinazione per il resto). È stato trattato come un paziente esterno per tutta la durata del trattamento. Il dolore al ginocchio e il versamento si sono risolti con il trattamento e alla fine del trattamento è stato ripristinato il pieno movimento. L'indurimento della pelle è rimasto, ma l'area sottostante si è indurita con la terapia anti-TB. Successivamente, è stato dimesso dalla nostra clinica. Il nostro paziente è rimasto senza sintomi durante il follow-up due mesi dopo il completamento del trattamento senza successivi flare-up.