Una donna caucasica di 73 anni è stata portata d'urgenza al nostro reparto di Pronto Soccorso dopo aver scoperto un grande gonfiore nella sua bocca al risveglio. Aveva sanguinamenti intermittenti dal sito con lieve dolore. La sua storia clinica consisteva in un set completo di protesi dentarie in acrilico costruito di recente una settimana prima dal suo dentista. Si è poi scoperto che queste erano state leggermente scomode da quando le aveva ricevute. Successivamente, un ulteriore interrogatorio ha rivelato che la nostra paziente aveva indossato le sue protesi dentarie in modo continuativo, anche di notte, ma non era ancora tornata dal suo dentista per un follow-up. La sua storia clinica era significativa per la febbre reumatica da bambina, che le aveva provocato una valvola cardiaca aortica, per cui la nostra paziente aveva ricevuto una sostituzione meccanica della valvola mitrale e aortica rispettivamente nel 1991 e nel 2002. Era stato iniziato un trattamento con warfarin 5 mg per ottenere un INR tra 2,5 e 3,5. La nostra paziente aveva anche un ipotiroidismo, che veniva trattato con una terapia sostitutiva con tiroxina. All'arrivo in ospedale, il suo emocromo completo era risultato entro i limiti normali, ma il suo INR era stato registrato come 5,5. Un esame clinico ha rivelato un grande gonfiore rosso scuro, che coinvolgeva la regione anteriore del pavimento della sua bocca, indicativo di un ematoma sublinguale. Il dotto di Wharton della ghiandola sottomandibolare era chiaramente visibile all'apertura. Come risultato dell'ematoma, la lingua era stata spostata superiormente e c'era una lieve limitazione del movimento della lingua. La nostra paziente era cianotica al momento del ricovero e durante l'esame generale non c'era alcun segno di stridore o di una grave limitazione delle vie aeree. Un ulteriore esame endoscopico flessibile non ha rivelato alcun edema o ostruzione all'interno della faringe o della laringe. In seguito alle palpitazioni, sono stati riscontrati rigonfiamenti bilaterali e rigidi nelle regioni sottomandibolari e sottomentonali. La sua apertura della bocca era di circa 7 mm alla prima visita. Si è apprezzata una certa raucedine della voce, ma i segni vitali della paziente erano stabili. L'ossigeno (5 L/minuto) è stato somministrato tramite una cannula nasale e alla paziente è stato consigliato di sedersi in posizione eretta in quel momento. La paziente è stata trasferita nella nostra unità di valutazione acuta, dove è stata sottoposta a un attento monitoraggio delle vie aeree. La somministrazione di warfarin è stata interrotta e le sono state somministrate 2000 IU di concentrato di complesso protrombinico Beriplex® integrato con 2 mg di vitamina K per via endovenosa per invertire l'anticoagulazione. Inoltre, le sono stati somministrati 100 mg di idrocortisone per via endovenosa per contribuire a ridurre qualsiasi edema associato. Circa due ore dopo la trasfusione, l'INR è stato corretto a 1,0. Sebbene le vie aeree fossero aperte all'arrivo, l'ematoma è aumentato di dimensioni durante questo periodo e la nostra paziente era a rischio di occlusione delle vie aeree. La decompressione immediata dello spazio sublinguale è stata effettuata in anestesia generale. È stata effettuata un'intubazione cosciente con un endoscopio nasale flessibile in fibra ottica. Se questa non fosse stata efficace, sarebbe stata necessaria una cricotiroidotomia o una tracheotomia chirurgica per facilitare l'operazione. Dopo un'intubazione riuscita, è stata effettuata un'incisione iniziale a forma di ferro di cavallo seguita da una dissezione spuntata al di sopra del muscolo miloioideo. Sono stati identificati e preservati il nervo linguale e il dotto di Wharton della ghiandola sottomandibolare. È stata effettuata una diatermia bipolare, nonché un riempimento dell'area con un agente di cellulosa ossidata assorbibile (Surgicel®) per evitare ulteriori sanguinamenti. Poiché il rinofaringe e l'ipofaringe erano puliti e privi di ostruzioni evidenti, è stata presa la decisione clinica di svegliare il paziente dopo l'operazione. La nostra paziente è stata trasferita nella nostra unità di terapia intensiva, dove è rimasta per quattro giorni. Le è stato somministrato 1 mg/kg (70 mg) di eparina a basso peso molecolare (HBPM) per via sottocutanea, che è stata continuata quotidianamente per 10 giorni. Il terzo giorno, il trattamento con warfarin della nostra paziente è stato riavviato con una dose iniziale di 2 mg in combinazione con HBPM. Sono stati effettuati controlli giornalieri del suo INR e, di conseguenza, il suo dosaggio di warfarin è stato gradualmente aumentato di conseguenza. Durante questo periodo, la nostra paziente ha avuto alcuni attacchi occasionali di lieve sanguinamento dal sito chirurgico, che sono stati facilmente fermati con un collutorio al 5% di acido tranexamico. Successivamente, è apparsa un'ecchimosi sulla superficie anteriore del collo. Nella zona del sito chirurgico si è presto notata una adeguata guarigione, senza evidenza di ulteriore sanguinamento. La paziente è stata dimessa il 12° giorno di degenza con un INR terapeutico di 2.8, ottenuto con 4 mg di warfarin. Le è stato consigliato di non indossare la sua protesi dentale fino a quando il suo dentista non avesse effettuato le dovute modifiche. Alla visita di controllo due mesi dopo, la paziente sta bene e non presenta segni di recidiva.