Un paziente diabetico di 68 anni è stato ricoverato d'urgenza nel nostro ospedale a causa di cambiamenti progressivi nella coscienza, dieci anni dopo aver subito un intervento chirurgico OPCAB (LIMA-LAD Bypass) tramite sternotomia completa. La TC cranio ha rivelato una massa sospetta di metastasi emorragiche (8 × 15 × 12 mm) nel giro temporale superiore destro sulla parete posteriore della fessura di Sylvius. La neurochirurgia è stata eseguita con tecnica microchirurgica. Il decimo giorno postoperatorio, il paziente ha sviluppato sepsi con scompenso cardiopolmonare e sindrome cardiorenale che ha richiesto la dialisi. L'ecocardiografia transesofagea ha rivelato rigurgito mitralico di grado elevato con un flusso a getto eccentrico, una vegetazione di 10 × 12 × 12 mm aderente al segmento posteriore della valvola P2 e P3, e rigurgito della valvola tricuspide di grado II con reflusso sistolico nelle vene polmonari. L'angiografia coronarica ha rivelato un bypass LIMA-LAD, un RCX normale e una rilevante stenosi di nuova insorgenza del 70% della RCA nel segmento 2. Dopo aver ottenuto il consenso informato, il paziente è stato trasferito al reparto di chirurgia cardiotoracica e si è sottoposto a una complessa riparazione cardiaca minimamente invasiva il decimo giorno postoperatorio dopo la neurochirurgia. È stata applicata un'anestesia generale standard. Un segmento della vena safena è stato prelevato endoscopicamente dalla coscia sinistra. Il CPB è stato avviato dopo la cannulazione della arteria femorale destra e della vena. Il cuore è stato avvicinato tramite un'incisione cutanea di 6 cm sul quinto spazio intercostale destro dalla linea ascellare anteriore a quella mediale. Il pericardio è stato inciso longitudinalmente 3 cm al di sopra del nervo frenico. Un'apertura per l'ago è stata posizionata nell'aorta ascendente. L'ottica della telecamera per la chirurgia video-assistita e la pinza di Chitwood sono state preparate tramite incisioni separate. È stato avviato un cross-clamping aortico e un arresto cardioplegico. Il bypass LIMA-LAD non è stato visualizzato e è rimasto aperto durante l'intera procedura. Un arresto cardiaco iperkaliemico è stato indotto con una soluzione cardioplegica cristalloide fredda e si è mantenuta senza difficoltà durante la procedura eseguita in condizioni di lieve ipotermia (32 °C). La valvola mitrale è stata esposta e ispezionata attraverso un'incisione atriale sinistra. La vegetazione è stata rimossa. Una dilatazione dell'annulus, una distruzione endocarditica e un flail del segmento P3 sono stati valutati e trattati mediante resezione quadrangolare P2-P3, plasty scorrevole e anuloplastica ad anello (Carpentier Edwards Physio Ring 30 mm, Fig. a). L'atrio sinistro è stato chiuso dopo il successo del test dell'acqua della funzione della valvola. La RCA è stata esposta e incisa sul crux. Il bypass aorto-coronarico è stato impiantato durante l'arresto cardiaco. A seguito di questo, è stato rimosso il morsetto aortico e la riperfusione è stata avviata dopo 185 minuti di arresto cardiaco. È stata applicata una stimolazione con pacemaker temporaneo epicardiale. La vena cava inferiore e superiore sono state chiuse con clamp e si è proceduto al bypass totale. L'atrio destro è stato aperto a cuore battente durante la CPB, mentre il cuore veniva riscaldato nell'atrio destro medio. Dopo aver effettuato un accurato dimensionamento, è stata impiantata una banda Cosgrove-Edwards da 30 mm. L'atrio è stato chiuso in due strati e il bypass totale è stato ripristinato dopo 32 minuti. La transizione dalla circolazione meccanica assistita da pompa a quella cardiaca spontanea è stata facilmente ottenuta con un flusso sanguigno sufficiente a mantenere la circolazione sistemica, con un supporto minimo di catecolamine. La misurazione del flusso di transito del bypass venoso RCA ha rivelato 37 ml/min. L'ecocardiografia transesofagea ha mostrato una normale funzione cardiaca sistolica e una funzione della valvola atrioventricolare senza disturbi del movimento della parete. L'eparina è stata antagonizzata. La ventilazione aortica centrale e le cannule CPB sono state rimosse dall'inguine. Il pericardio è stato chiuso e due tubi di drenaggio toracico sono stati posizionati nella pleura destra. La toracotomia e le incisioni inguinali sono state chiuse a strati. Il tempo totale di operazione è stato di 331 min. È stato istituito il weaning e, nella prima fase postoperatoria, è stato possibile iniziare la ventilazione spontanea (CPAP). Dopo l'operazione, il paziente è entrato in contatto con un'infermiera della terapia intensiva che aveva successivamente riscontrato un caso positivo di COVID-19 e un esame radiografico toracico di routine il 2° giorno postoperatorio (POD) ha sollevato il sospetto di infezione da COVID-19. È stata eseguita una TAC toracica e il paziente è stato isolato. Durante i 7 giorni successivi sono stati effettuati test di routine. È stata diagnosticata una polmonite fungina e il 9° giorno postoperatorio è stata eseguita una tracheotomia, la mobilizzazione e l'alimentazione sono state iniziate il 16° giorno postoperatorio dopo l'intervento cardiaco. Il paziente è stato trasferito al centro di riabilitazione il 27° giorno postoperatorio, respirando spontaneamente senza supporto ventilatorio. Il pieno recupero neurologico è stato raggiunto il 29° giorno postoperatorio.