Una donna di 62 anni senza fattori di rischio cardiovascolari è stata indirizzata al pronto soccorso con dolori al petto. La paziente riferiva episodi settimanali di angina da sforzo nei 6 mesi precedenti, che l'avevano portata a moderare la sua attività fisica. All'arrivo, la paziente era afebrile con una frequenza cardiaca di 62 b.p.m. e pressione arteriosa di 130/65 mmHg. L'esame fisico del cuore, dei polmoni e dell'addome non rivelava anomalie. Gli esami biochimici (conta dei globuli rossi, test di funzionalità epatica, marker plasmatici della coagulazione e conta dei globuli) erano nella norma, così come i livelli di proteina C reattiva. Un elettrocardiogramma (ECG) e una radiografia del torace sono stati effettuati al pronto soccorso e sono stati misurati i biomarcatori di necrosi miocardica, senza che fosse rilevata alcuna anomalia. La paziente è stata infine dimessa con una diagnosi di angina stabile. Acido acetilsalicilico 100 mg e beta-bloccante 2,5 mg sono stati aggiunti al suo trattamento cronico e è stato richiesto un test da tapis roulant. Giorni dopo, la paziente è tornata al pronto soccorso con angina da sforzo minima. Ancora una volta, l'esame fisico, l'ECG, la radiografia del torace, i biomarcatori e l'ecocardiografia bidimensionale non hanno rivelato alcuna anomalia. Un test da tapis roulant (ETT), in cui è stato impiegato il protocollo di Bruce, ha rivelato una risposta clinica ed elettrica anomala nella prima fase; vale a dire una depressione del tratto ST di 2 mm nel precordiale e nei derivazioni inferiori e un'elevazione del tratto ST di 1 mm nella derivazione aVR. A questo punto, la paziente è stata ammessa con una diagnosi di angina instabile ad alto rischio e si è sottoposta a un cateterismo coronarico tramite accesso radiale sinistro entro le successive 48 ore. L'angiografia coronarica ha rivelato una cavità (un aneurisma) che comprimeva il segmento prossimale della LAD e che sembrava collegarsi all'SVC (video online Slide 9). Il mezzo di contrasto è entrato ed è uscito rapidamente dalla cavità. Il segmento prossimale dell'arteria circonflessa (Cx) era dilatato, ma l'arteria coronaria destra non presentava anomalie. Una diagnosi finale è stata resa possibile dall'angiografia tomografica computerizzata (CTA), che ha rivelato una grande fistola arterovenosa che collegava la Cx con la SVC. L'orifizio prossimale della Cx era situato a tre centimetri dall'origine della Cx. La porzione prossimale della Cx era gravemente dilatata, formando un aneurisma gigante di 70 × 60 mm che causava un significativo effetto di massa, spostando e comprimendo la LAD (). Dopo aver discusso il caso con il team cardiaco locale, si è deciso di sigillare la fistola chiudendo i punti di entrata e di uscita al fine di prevenire una possibile rottura. In questo caso, ci sono due possibili meccanismi di ischemia (e, di conseguenza, angina): la compressione della LAD (la più probabile in questo caso) e la deviazione del flusso sanguigno lontano dalla Cx (fenomeno di coronary steal). Il paziente è stato trasferito alla struttura chirurgica corrispondente per l'intervento. Cinque giorni dopo, il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico. L'orifizio di uscita del CAF è stato trovato sul lato posterolaterale destro della SVC. Il CAF è stato legato nella porzione distale media, nello spazio anatomico tra la radice aortica e la SVC. L'aneurisma sacculare situato nella porzione prossimale del tratto fistoloso è stato sezionato e drenato. Sia il foro di entrata, che collegava direttamente con il Cx, sia il foro di uscita, che comunicava con il tratto fistoloso distale e drenava nella SVC, sono stati localizzati e suturati (). Infine, sono stati eseguiti bypass aortocoronarici sia alla LAD che alla Cx. Il periodo post-operatorio è stato privo di eventi. La CTA di controllo ha mostrato una totale esclusione della fistola dal flusso sanguigno e una significativa riduzione del volume dell'aneurisma. Il segmento prossimale di Cx è risultato trombato (). I sintomi della paziente sono migliorati significativamente, al punto da essere asintomatica al momento della dimissione. Da allora è rimasta clinicamente stabile.