Un uomo di 18 anni è stato ricoverato al pronto soccorso per improvvisa comparsa di emiplegia sinistra, vomito e alterazione della coscienza. Era un sano studente universitario che non aveva mai assunto farmaci per qualsiasi malattia o patologia. Non aveva mai assunto tossine e non aveva mai assunto alcol. La storia clinica della famiglia del paziente era significativa solo per l'ipertensione della nonna. Un esame completo del sistema era negativo. I segni vitali del paziente al momento del ricovero erano i seguenti: pressione arteriosa, 105/63 mmHg; polso, 84 battiti/min; respirazione, 18 respiri/min; e temperatura, 36,5°C. L'esame neurologico rivelò sonnolenza, afasia globale, paralisi oculare e emiplegia sinistra. Il punteggio della scala di Stroke del National Institutes of Health (NIHSS) era di 15. Il paziente è stato trasferito al nostro centro neurovascolare dopo 5 ore dall'inizio, quindi non è stata somministrata la trombolisi con alteplase. Non era un candidato per un intervento acuto perché la tomografia computerizzata multimodale non aveva rivelato alcuna occlusione arteriosa o difetto di perfusione () e, dopo questo esame, il paziente aveva recuperato in modo significativo la coscienza. La sua potenza era migliorata a 4/5 negli arti colpiti, portando il punteggio NIHSS a 1. È stata somministrata una terapia con aspirina, clopidogrel e atorvastatina. I parametri di laboratorio al momento del ricovero indicavano un'infezione batterica acuta con un livello di proteina C-reattiva (CRP) di 38,21 mg/L e una leucocitosi di 12,71 × 109/L. L'imaging cerebrale con risonanza magnetica (MRI) ha mostrato focolai di diffusione limitata nel talamo sinistro e nel tronco cerebrale destro, suggestivi di un ictus embolico (). L'esame del sangue ha mostrato una velocità di sedimentazione eritrocitaria (ESR) di 38 mm/h e una concentrazione di antistreptolisina O (ASO) di 290,01 IU/ml. Il paziente è risultato positivo agli anticorpi antifosfolipidi (aPL), compresi gli anticorpi anticardiolipina (aCL), al lupus anticoagulante (LA) e alla β2GP-1. Il livello di β2GP-1 (133 unità relative (UR)/ml) era elevato in titoli elevati. Pertanto, è stata presa in considerazione una diagnosi di APS. Allo stesso tempo, un ecocardiogramma transtoracico (TTE) ha rivelato un BAV con rigurgito moderato e vegetazione. La vegetazione era attaccata alla commissura anteriore e la massa oscillante più lunga era di 8 mm. Supportata dalle prove di infezione, ritenevamo che l'embolia settica dovuta all'IE dovesse essere la principale eziologia nonostante l'APS. Tuttavia, il paziente ha sviluppato una febbre crescente con brividi dopo 5 giorni di terapia antibiotica con penicillina ad alte dosi. Ulteriori esami eziologici sulle colture ematiche hanno dimostrato la crescita di Streptococcus orale e il paziente è stato trasferito in chirurgia toracica per la sostituzione della valvola aortica. Sette settimane dopo la sostituzione meccanica della valvola aortica, il paziente è stato dimesso con solo una lieve instabilità. Ha ricevuto un ciclo totale di 6 settimane di penicillina IV in ospedale e gli è stato consigliato di continuare un trattamento a lungo termine con warfarin. Il paziente non ha ricevuto alcuna immunoterapia e i suoi test aCL, LA e β2GP-1 erano ancora positivi in altri ospedali in sei mesi. Non ha avuto deficit neurologici residui o recidive di ictus quando è stato valutato un anno dopo. Il paziente era tornato al college e riteneva di poter vivere e studiare come prima. La cronologia del caso è riassunta in ().