Un uomo di 78 anni si è presentato all'ospedale degli autori lamentando oppressione toracica, tosse, espettorato, lombalgia destra ed edema degli arti inferiori per 2 mesi; gli è stato poi diagnosticato un carcinoma polmonare squamoso di stadio IVB (cT4N3M1) con metastasi cerebrali (). Ha avuto ipertensione per 30 anni, diabete per oltre 20 anni, cardiopatia coronarica per 2 anni e un cancro al colon trattato chirurgicamente 6 anni fa; ipertensione e diabete erano ben controllati con farmaci e non si sono verificate ripetute complicazioni infettive. Era un ex fumatore con 30 pacchetti all'anno. Il punteggio di proporzione delle cellule tumorali (TPS) per la colorazione PD-L1 era del 40%. Il paziente ha ricevuto un ciclo di pembrolizumab (200 mg, giorno 1) e albumina-bound paclitaxel (nab-paclitaxel, 100 mg/m2, giorni 1 e 8), seguito da radioterapia con cyberknife per il tumore al cervello (30 Gy/2F). È stato ricoverato nel reparto di cardiologia dopo il primo ciclo di trattamento a causa di mancanza di respiro e edema degli arti inferiori ed è stato diagnosticato un insufficienza cardiaca (grado 2). Sono stati effettuati un elettrocardiogramma (ECG) ed un'ecocardiografia; l'ECG mostrava un ritmo sinusale con modifiche STT simili a quelle precedenti la chemioterapia immunoterapica, e l'ecocardiografia suggeriva un aumento del volume dell'atrio sinistro, disfunzione sistolica ventricolare sinistra e nessuna diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF 52%). La valutazione del paziente durante questo periodo ha mostrato che il principale fattore anomalo era NT-ProBNP (3.840 pg/ml e otto volte superiore), ma il TNI era solo leggermente elevato (63,6 ng/L), CK-MB era 2 ng/ml (entro il range normale) e LDH era 383 U/L (leggermente elevato). I fattori sono diminuiti rapidamente e i sintomi sono stati alleviati dopo il trattamento medico. Considerando l'intollerabilità della chemioterapia immunoterapica del paziente, la potenziale cardiotossicità di nab-paclitaxel e la situazione del paziente, la chemioterapia endovenosa è stata interrotta e sostituita con capsule di idrocloruro di alotinib (12 mg giorni 1-14) in combinazione con pembrolizumab (200 mg). Quarantaquattro giorni dopo la prima somministrazione e due cicli di terapia con pembrolizumab, è stata rilevata neutropenia di grado 4 classificata secondo i Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE 5.0) (). Un esame emocromocitometrico completo mostrava come segue: globuli bianchi: 500/μl, neutrofili: 0/μl, Hb: 10.7g/dl, e piastrine: 19.7 × 104/μl (). Il tumore è progredito dopo il trattamento con pembrolizumab per la valutazione dell'imaging (). È stato ricoverato e trattato con iniezione continua di fattore stimolante granulociti umani ricombinanti (rhG-CSF, 300 mg, bid) per 11 giorni; tuttavia, la neutropenia ha continuato a peggiorare e la tempistica per la conta assoluta dei neutrofili (ANC) con la somministrazione di pembrolizumab è mostrata in (). Dopo 11 giorni di trattamento continuo con rhG-CSF senza alcun miglioramento, è stata eseguita un'aspirazione del midollo osseo. Cinquantotto giorni dopo la prima somministrazione di pembrolizumab e dopo 11 giorni di trattamento con rhG-CSF, un esame emocromocitometrico completo ha mostrato quanto segue: globuli bianchi: 460/μl, neutrofili: 0/μl, Hb: 9,9 g/dl, e piastrine: 310 × 103/μl (). Aveva anche ipoproteinemia (ALB 24,9 g/ml), la funzionalità epatica era normale [aspartato aminotransferasi (AST): 36 U/L, alanina aminotransferasi (ALT): 28 U/L, e fosfatasi alcalina (ALP): 64 U/L, lattato deidrogenasi (LDH, 127 U/L) e procalcitonina (PCT, 0,35) erano normali. La funzionalità renale era leggermente anormale con una creatinina di 149,9 μmol/L e una velocità di filtrazione glomerulare di 37,9 ml/min. I parametri del sistema di coagulazione erano normali, ma dopo lo stato di neutropenia continua, la coltura dello sputo è risultata positiva per Staphylococcus haemolyticus, e il test GM fungino è risultato positivo. Nessuna evidenza ha suggerito infezione da HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, CMV, EBV, o HPV. I segni vitali del paziente erano normali senza febbre. L'esame fisico ha mostrato edema degli arti inferiori. Il paziente ha continuato a usare farmaci anti-ipertensione, anti-diabete, e anti-iperlipidemia (levamlodipina, sacubitril valsartan sodio compresse, dapagliflozin, aspirina, clopidogrel, e atorvastatin) insieme al trattamento antitumorale. Lo striscio del midollo osseo mostrava che i neutrofili erano rari e la biopsia mostrava che i megacariociti erano facilmente visibili e che non c'era evidenza di mielodisplasia. Non era presente infiltrazione di tumori maligni nel midollo osseo (...), la rilevazione di malattie autoimmuni mostrava che gli anticorpi antinucleo (ANA) erano positivi con un titolo di 1:100; gli altri elementi erano normali. Dopo 14 giorni di trattamento con G-CSF, il neutrofilo del paziente non aveva mostrato alcun miglioramento e la metastasi mieloide era stata esclusa tramite uno striscio del midollo osseo; il paziente è stato preso in considerazione per neutropenia correlata a ICI. Il 59° giorno dopo la prima somministrazione di pembrolizumab, è stato trattato con metilprednisolone sodio succinato (MPS; 80 mg/giorno per 5 giorni) per prima cosa, che ha mostrato un effetto molto lento. Quindi, la dose è stata cambiata a 200 mg/giorno per 3 giorni e 100 mg/giorno per 3 giorni, seguiti da prednisolone orale (PSL; 50 mg/giorno, tagliato a metà ogni 3 giorni). Allo stesso tempo, sono stati somministrati rhG-CSF, antibiotici e farmaci antifungini. Dopo 69 giorni dalla prima somministrazione di pembrolizumab, il numero di neutrofili è tornato normale (globuli bianchi: 7.680/μl, neutrofili: 6.940/μl, Hb:10.7 g/dl, e piastrine: 13×104/μl). Tuttavia, ha sviluppato un grave infarto cerebrale, che è progredito rapidamente, e quindi è stato indirizzato al reparto di neurologia ed è morto a causa di problemi neurologici.