Una donna di 71 anni si è presentata con una perdita di peso di 8 kg in diversi mesi, perdita di appetito ed edema alle gambe per diverse settimane. Una scansione TC avanzata ha rivelato una massa renale destra di 94 mm con un trombo tumorale voluminoso all'interno della IVC fino alla giunzione tra la IVC e l'atrio destro, diametro massimo del trombo di 37 mm, pochi noduli polmonari ed adenopatia para-aortica. Un'ecocardiografia transtoracica non ha rivelato alcun tumore all'interno dell'atrio destro. Una scansione ossea non ha rivelato metastasi. Una biopsia a nucleo dell'adenoma renale ha mostrato per lo più tessuto necrotico con una regione di RCC a cellule chiare (ccRCC). L'analisi immunoistochimica ha rivelato che PD-L1 non è stato espresso sulle cellule tumorali. La paziente non era idonea per un intervento chirurgico radicale perché il suo stato di performance Karnofsky (KPS) era di 40. L'immunoterapia sistemica è stata somministrata per un RCC metastatico sulla base della classificazione di scarso rischio del Consorzio internazionale di database di RCC metastatico (IMDC) tra cui KPS < 80%, diagnosi a intervallo di trattamento < 1 anno, anemia e ipercalcemia. Dopo 2 cicli di terapia con nivolumab e ipilimumab, la TC ha rivelato che il tumore primario era stabile con diametro di 94 mm e i noduli polmonari erano non rilevabili ad eccezione di quello nel lobo inferiore destro, ma il trombo del tumore era esteso all'interno dell'atrio destro. La terapia con nivolumab e ipilimumab è stata cambiata in pazopanib in monoterapia a causa della progressione della malattia. Ha mostrato un netto miglioramento dello stato di performance Karnofsky a 70 e risoluzione dell'edema alle gambe e della perdita di appetito. La TC di follow-up a 4 mesi dal trattamento ha rivelato che la massa renale era diminuita a 84 mm di diametro e tutti i noduli polmonari erano non rilevabili. Anche il trombo del tumore nell'atrio destro era non rilevabile, ma la punta del trombo rimaneva al livello 3. Il diametro dell'IVC all'ostio della vena renale era di 15,6 mm. Non è stata osservata una completa occlusione dell'IVC. Ha subito una nefrectomia destra e una trombectomia dell'IVC dopo 2 cicli di terapia con nivolumab e ipilimumab e una terapia con pazopanib per 5 mesi. Il metodo chirurgico è descritto di seguito. Un chirurgo cardiaco ha legato la vena brachiale superiore destra e la vena femorale destra per preparare la circolazione extracorporea. È stata praticata un'incisione mediana fino al xiphoide, oltre a un'incisione a forma di V. La vena renale destra e la vena cava superiore sono state esposte. L'area intorno al rene e alla vena cava superiore presentava forti aderenze. La vena renale destra è stata legata alla aorta-caval. Un trombo tumorale è stato confermato tra la biforcazione della vena iliaca comune e il diaframma mediante imaging ecografico, ma non è stato osservato alcun trombo tumorale nell'atrio destro. Un chirurgo epatico ha legato la triade epatica. Inoltre, è stata praticata un'incisione nell'epicardio e la vena cava superiore è stata legata al di sopra del diaframma. Poiché non è stato osservato alcun cambiamento nella pressione sanguigna quando la vena cava superiore è stata legata al di sopra del diaframma, è stata presa la decisione di eseguire la nefrectomia senza utilizzare la circolazione extracorporea. La triade epatica è stata legata utilizzando un Pringle e la vena cava superiore (al di sopra del diaframma e alla biforcazione della vena iliaca comune) è stata legata. La parete vascolare è stata incisa alla biforcazione della vena renale e della vena cava superiore per assicurare il trombo tumorale. Il trombo tumorale è stato rimosso manualmente dalla parete della vena cava superiore. Tuttavia, sono state rivelate dense aderenze tra il trombo tumorale e la parete della vena cava superiore. La vena cava superiore era resecabile da sotto la vena epatica alla biforcazione della vena cava superiore. Purtroppo, la punta del trombo non è potuta essere rimossa. Poiché la punta del trombo era un tessuto necrotico macroscopicamente solido, non è stata eseguita alcuna escissione aggiuntiva. Il tempo operatorio è stato di 9 ore e il volume di sanguinamento è stato di 3000 ml. Non si sono verificate complicazioni chirurgiche. La TAC e un ecocardiogramma transtoracico 1 settimana dopo l'intervento hanno rivelato l'assenza di metastasi e solo la massa all'interno della vena cava superiore vicino all'atrio destro. Il trattamento per il RCC dopo l'intervento non è stato eseguito perché abbiamo diagnosticato la massa come priva di cellule vitali mediante riscontri patologici. Dopo 1 anno dall'intervento, la massa non è cambiata e non sono state osservate metastasi. Infine, la diagnosi patologica fu di ccRCC (7,5 cm, International Society of Urologic Pathologists [ISUP] Grade 3). I reperti macroscopici mostravano un colore giallo-marrone chiaro nella zona marginale e un'estesa necrosi nelle aree interne rosse e gialle. Istologicamente, cellule tumorali con citoplasma chiaro e nuclei rotondi erano osservate al margine della lesione. La proporzione di residuo tumorale nel tumore primario era del 10-20%. Il tessuto del trombo tumorale era necrotico e sostituito da una popolazione di macrofagi fagocitici di emosiderina. Non erano osservate cellule vitali. Non fu trovato alcun tumore nella parete della IVC. L'analisi immunoistochimica rivelò che PD-L1 era espresso sui linfociti e macrofagi che infiltravano il tumore, ma non sulle cellule tumorali stesse.