Un paziente maschio caucasico di 57 anni ricevette un trapianto di fegato nel 1998 per cirrosi alcolica e carcinoma epatocellulare. Nel 2006, gli fu diagnosticato un linfoma diffuso a cellule B (malattia linfoproliferativa post-trapianto) e fu trattato con successo con chemioterapia. La storia medica precedente del paziente includeva anche malattie psichiatriche ed epilessia post-traumatica. Il suo trattamento immunosoppressivo di mantenimento consisteva in tacrolimus (livelli minimi 5-6 μg/l) e prednisone 5 mg qd. Dal 2014, esami di controllo di routine hanno rivelato una lieve elevazione intermittente delle transaminasi, attribuita a sospetto consumo di alcol. Nell'agosto 2016, il paziente si è presentato con ascite e prove di laboratorio di disfunzione dell'innesto (INR 1.3, albumina 34 g/l, bilirubina totale 47 μmol/l, creatinina 99 μmol/l), senza alcun segno di encefalopatia. Lo stadio di Child-Pugh e il punteggio MELD erano B9 e 14, rispettivamente. Le transaminasi erano moderatamente elevate (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) e associate a un certo grado di colestasi (fosfatasi alcalina 240 U/l, γ-GT 502 U/l). L'epatite B e l'epatite C, nonché le infezioni da citomegalovirus sono state escluse mediante PCR. Non vi è stato alcun aumento significativo del DNA del virus Epstein-Barr, che è rimasto nel range di normalità per il paziente (24.000 cp/ml). La sierologia per anti-HEV IgM e IgG è risultata positiva, così come la PCR per RNA HEV nel plasma (7.0 log10 IU/ml). Le analisi di sequenza hanno rivelato un'infezione da HEV di coniglio (genotipo 3ra) []. RNA HEV positivo è stato trovato in modo retrospettivo in un campione di siero conservato dal 2014, confermando la diagnosi di cirrosi da trapianto scompensata dovuta a epatite cronica E. Il tacrolimus è stato ridotto per ottenere livelli minimi di circa 2 μg/l, insieme a prednisone 5 mg qd. Tuttavia, poiché l'RNA dell'HEV non è diminuito, il RBV è stato introdotto a settembre 2016, con livelli minimi compresi tra 1129 e 3700 ng/ml. Sotto questo trattamento, i test di funzionalità epatica si sono normalizzati e c'è stata una completa risoluzione dell'ascite. L'RNA dell'HEV è diminuito, ma ha raggiunto un plateau a 3 log10 IU/ml dopo 12-16 settimane di terapia con RBV. Pertanto, SOF 400 mg qd è stato aggiunto su base compassionevole da febbraio a luglio 2017, per un totale di 24 settimane. Subito dopo l'introduzione di SOF, l'RNA di HEV è diventato non rilevabile nel plasma e lo è rimasto per tutto il periodo della terapia di combinazione. I livelli minimi del principale metabolita di SOF, GS-331007, erano nell'intervallo di concentrazione previsto per un paziente con funzionalità renale moderatamente compromessa (332-1966 ng/ml). L'RNA di HEV nelle feci è diventato negativo due mesi dopo l'introduzione di SOF, ma un risultato positivo è stato osservato due-tre mesi dopo, verso la fine della terapia di combinazione. A luglio 2017, SOF è stato interrotto. Nonostante il mantenimento di RBV, questo ha comportato la ricomparsa dell'RNA di HEV nel plasma e nelle feci. Dopo l'interruzione di RBV alla fine di febbraio 2018, la viremia di HEV è rimasta relativamente bassa per circa 3 mesi (intervallo, 3,7-4,8 log10 UI/ml), ma è aumentata nuovamente in modo significativo a 6,1 log10 UI/ml a luglio 2018. Di conseguenza, il trattamento con RBV è stato ripreso in agosto 2018, con un lento declino dell'RNA di HEV nel plasma e nelle feci, che sono diventati entrambi non rilevabili alla fine di novembre 2018, cioè dopo più di 3 mesi. Il paziente è ora in buone condizioni e continua a ricevere il trattamento con RBV al momento della stesura di questa relazione, a gennaio 2019. Il sequenziamento della regione della polimerasi del primo open reading frame nel plasma ottenuto prima (agosto 2016) e dopo il trattamento con RBV (luglio 2018) ha rivelato, come previsto per il rabbit HEV (genotipo 3ra), una lisina preesistente nella posizione aminoacidica 1634, che è persistita per tutto il periodo di osservazione. È interessante notare che, tra gli altri cambiamenti aminoacidici osservati, è stata rilevata la selezione di un'asparagina anziché di una lisina nella posizione 1383 (K1382 N). Sia la lisina preesistente nella posizione 1634 che l'asparagina selezionata nella posizione 1383 erano state precedentemente identificate in pazienti con fallimento del trattamento con RBV (rivedute nella ref. []) Per concludere, SOF sembrava esercitare un certo effetto antivirale durante la terapia di combinazione, con conseguente negativizzazione dell'RNA di HEV nel plasma. Tuttavia, non è stato possibile ottenere una clearance virale sostenuta.