Un paziente di sesso maschile di 69 anni, si è presentato a metà settembre 2018 con dolori articolari oligoarticolari che sono progrediti nell'arco di 3 settimane e hanno colpito il ginocchio destro, il gomito destro e la spalla destra. I sintomi erano associati a rigidità mattutina della durata di 30 minuti, nonché a dolori notturni. Non aveva precedenti di traumi, infezioni delle vie respiratorie superiori o viaggi recenti all'estero. Non aveva praticato comportamenti sessuali a rischio, né ricordava punture di zecche o incontri con animali. La sua storia medica è rilevante per la psoriasi cutanea, il diabete mellito di tipo 2 e il linfoma non-Hodgkin in remissione dal 2012, dopo un autotrapianto di cellule staminali ematopoietiche. Al momento della visita il paziente non aveva febbre. Il ginocchio destro mostrava un flessione spontanea con versamento, evidente grazie al segno di Flot e Glaçon positivo. La mobilità della spalla sinistra e destra era limitata. Un pre-pettorale sinistro con catetere venoso centrale non mostrava segni di arrossamento o gonfiore. Il resto dell'esame fisico nel reparto di emergenza non presentava particolari. Il primo esame biologico ha mostrato livelli elevati di CRP pari a 299 mg/dL, con lieve leucocitosi. La chimica del siero e il pannello di coagulazione erano normali. Sono state prelevate anche colture ematiche al momento del ricovero, nonostante non ci fossero segni di iperpiressia. Il drenaggio artroscopico del ginocchio destro è stato eseguito sulla base di una sospetta gonartrite settica. L'analisi biochimica del liquido sinoviale ha rivelato 50.000 elementi con il 64% di neutrofili, senza cristalli. Il paziente è stato poi sottoposto a un regime antimicrobico empirico costituito da amoxicillina-clavulanato. Le colture del liquido articolare e del sangue sono rimaste sterili dopo 14 giorni. Nel corso dei giorni successivi, le condizioni della paziente si sono deteriorate, con febbre e successivo gonfiore di molte articolazioni, tra cui le articolazioni metacarpo-falangee di entrambe le mani, le articolazioni interfalangee prossimali delle dita e il gomito destro. L'esame fisico ha mostrato segni di insufficienza cardiaca destra con un nuovo mormorio proto-sistolico di intensità 3/6, che era più evidente nel secondo spazio intercostale parasternale destro. L'edema pitting bilaterale era presente nelle regioni pre-tibiali. L'esame delle estremità non ha mostrato segni di embolizzazione distale o di noduli sottocutanei. L'esame neurologico è risultato normale. Gli studi biologici alla settimana 2 hanno mostrato un peggioramento dei biomarcatori infiammatori con un livello di CRP di 340 mg/dL, un tasso di sedimento eritrocitario di 90 mm/h, nonché anemia normocitica ipocronica e trombocitosi. Il resto del pannello ha mostrato iperferritinemia, un fattore reumatoide positivo, nonché elevati enzimi epatici. Gli anticorpi anti-CCP sono stati negativi. L'ecografia delle piccole articolazioni ha rivelato vari gradi di sinovite nei tarsi, nei polsi e nei gomiti. Un'immagine di vegetazione mobile di 16 × 9 mm della foglia posteriore della valvola mitrale, che sporgeva nel ventricolo sinistro senza segni di insufficienza ventricolare sinistra, ascesso settico o rigurgito della valvola mitrale, è stata visualizzata mediante ecocardiografia transtoracica dopo l'introduzione di una terapia antimicrobica specifica. Il regime antimicrobico completo è stato somministrato per un totale di 6 settimane. Un'ecocardiografia transtoracica di follow-up dopo 14 giorni di antibiotici ha mostrato una regressione quasi completa della vegetazione. L'embolizzazione a distanza, data la rapida regressione della vegetazione, è stata esclusa per mezzo di una risonanza magnetica cerebrale e di una PET-CT. L'imaging PET-CT ha rivelato un focolaio ipermetabolico sulla valvola mitrale, confermando la nostra iniziale ipotesi diagnostica di endocardite infettiva (Fig.