In questo caso, descriviamo il caso di un uomo di 60 anni, non fumatore, ambulante, nato in Marocco ma residente in Italia da quasi 30 anni con ritorno sporadico nel suo paese, con peggioramento della dispnea dal 2008, artralgia diffusa e noduli tendenti a ulcerazione alle articolazioni falangiche distali delle mani e dei piedi. A causa del dolore e della grave limitazione funzionale, tra il 2008 e il 2012 il paziente si è sottoposto a diverse amputazioni chirurgiche delle dita: la falange distale del terzo dito del piede sinistro, le falangi distali del secondo, terzo e quarto dito della mano destra e la falange distale del primo dito del piede destro. In tutti questi casi, l'esame patologico ha descritto un processo flogistico granulomatoso cronico, che ha coinvolto interamente tutte le strutture anatomiche (dall'osso alla pelle), con istiociti epiteliodici, cellule giganti multinucleari circondate da linfociti e, in alcuni granulomi, necrosi centrale. Le lesioni tendevano a ripresentarsi in altre dita delle mani e dei piedi e nelle articolazioni metacarpofalangeali prossimali delle dita amputate delle parti distali; inoltre, per diversi anni, era presente una placca non eritematosa, non dolorosa, senza modifiche nella regione perimalleolare sinistra. A causa della persistenza dei sintomi e della concomitante comparsa di dolore toracico cronico con dispnea, il paziente è stato sottoposto alla nostra attenzione con il sospetto di una malattia granulomatosa sistemica, per cui sono state prese in considerazione la sarcoidosi, la micobatteriosi e la malattia di Hansen. Gli esami del sangue di routine erano normali per età e sesso, ad eccezione dell'aumento di CA-19.9, (53 U/mL, n.v. <39 U/mL). La radiografia del torace mostrava una tenue opacità nella regione sovra-diaframmatica destra. Questo risultato non è stato confermato dalla tomografia del torace ad alta risoluzione (HRCT), nella quale il parenchima polmonare era normale, mentre i linfonodi mediastinali erano ingrossati. Una successiva TAC a contrasto del torace ha confermato la presenza di linfonodi ingrossati tendenti alla conglutinazione e con calcificazioni all'interno. Ecg era normale, mentre l'ecocardiografia mostrava una piccola rigurgito tras-tricuspidale e una pressione diastolica massima di 25 mmHg. L'esame neurologico era normale. L'esame oculistico non mostrava significative anomalie patologiche. L'analisi dei gas ematici era normale per età, il test di camminata di sei minuti veniva eseguito senza desaturazione patologica e con una distanza percorsa adeguata in relazione all'età e al sesso; veniva eseguita una spirometria con DLCO, che risultava normale in relazione all'età, al sesso e al valore dell'emoglobina. Il test cutaneo di Mantoux e il test IGRA (Elispot-TB) erano negativi. Veniva eseguita una scansione PET/CT totale del corpo che mostrava la quantità di radiotracciante nel lobo superiore del polmone destro (SUV max 4,01), nei nodi mediastinali (SUV max 6,70), nello scheletro in diversi segmenti ossei degli arti superiori e inferiori e nelle articolazioni metacarpo-falangee delle mani e dei piedi. Sulla base di questi risultati veniva eseguita una broncoscopia con aspirazione transbronchiale (TBNA) dei nodi linfatici mediastinali, lavaggio broncoalveolare (BAL) e broncoaspirazione per esame citologico e microbiologico, tra cui M. tuberculosis e altre specie di micobatteri; il rapporto CD4/CD8 polmonare era inferiore a 3,5. Sono state effettuate biopsie di noduli delle dita e della placca perimalleolare per analisi patologiche e microbiologiche, compresa l'amplificazione del DNA microbico mediante tecnica PCR. I risultati hanno confermato lo stesso aspetto granulomatoso dei noduli precedentemente rimossi, senza alcuna evidenza di presenza microbica. In base ai risultati della clinica e del laboratorio, il paziente è stato trattato con prednisone per os alla dose di 0,5 mg/kg/die per un mese, riducendo la dose a 0,35 mg/kg/die dopo un mese, e infine a 0,2 mg/kg/die nel terzo mese. Dopo un mese di terapia, è stata osservata una riduzione dell'infiammazione, i noduli sembravano essere più chiari e molto meno dolorosi; mentre nel terzo mese, abbiamo riscontrato una guarigione totale, con formazione di cicatrici. Dopo sei mesi dall'inizio della terapia, gli esami del sangue erano normali; una nuova PET/CT ha rivelato l'assorbimento di 18 F-fluorodeossiglucosio nella regione del mediastino con un SUV massimo di 3,8 con un SUV inferiore rispetto alla prima PET/CT nelle dita delle mani; la TAC toracica non è stata modificata. Il paziente è ancora in fase di follow-up clinico, funzionale e radiologico, e attualmente è in condizioni stabili.