Un uomo sundanese di 86 anni, precedentemente in buona salute e senza comorbidità, è stato ricoverato nel reparto generale del nostro ospedale con un dolore lancinante all'anca e al ginocchio destro, a seguito di una caduta. Il nostro paziente pesava 65 kg e era alto 165 cm. All'ammissione, era completamente vigile e i risultati delle sue indagini radiologiche erano normali. Gli sono stati somministrati analgesici per via endovenosa e blocchi nervosi, e il paziente è rimasto ricoverato per 12 giorni di assistenza infermieristica. Il 12° giorno, si è sviluppata un'indurazione e un arrossamento del sito del catetere endovenoso, che è rapidamente progredito fino alla formazione di tessuto necrotico e pustoloso entro 12 ore. È stata presa una coltura della ferita e è stata prontamente iniziata una terapia antibiotica per via endovenosa; nonostante ciò, le condizioni del paziente sono peggiorate il 14° giorno del suo ricovero, ed è diventato letargico. Il paziente è stato trasferito nell'unità di terapia intensiva con i seguenti parametri emodinamici: pressione arteriosa 107/46 mmHg, pressione arteriosa media 66 mmHg, frequenza cardiaca 88 battiti al minuto (bpm), frequenza respiratoria 21 respiro al minuto e saturazione di ossigeno del 100% tramite una cannula nasale da 5 L. Il paziente è rimasto afebrile. Un esame del sangue completo ha rivelato un'emoglobina (Hgb) di 1,94 g/dl (intervallo di riferimento 11,70-15,50 g/dl), un'ematocrito (Hct) del 32,35% (intervallo di riferimento 35,00-47,00%), un numero di globuli bianchi (WBC) di 20.550/mm3 (intervallo di riferimento 3600-11.000/mm3), piastrine (Plt) di 137.700/μl (intervallo di riferimento 150.000-440.000/μl), proteina C-reattiva (PCT) di 199.90 mg/L (intervallo di riferimento 0.00-3.00 mg/L) e procalcitonina (PCT) di 37.00 ng/ml (intervallo di riferimento <0.5 ng/ml). Altri livelli registrati sono stati: alanina aminotransferasi 13 U/L (intervallo di riferimento 0-55 U/L), aspartato transaminasi 12 U/L (intervallo di riferimento 5-34 U/L), urea 126.0 mg/dl (intervallo di riferimento <50 mg/dl), creatinina 2.42 mg/dl (intervallo di riferimento 0.5–1.1 mg/dl), Na+ 131 mEq/L (intervallo di riferimento 135–145 mEq/L), K+ 6.2 mEq/L (intervallo di riferimento 3.5–5 mEq/L), Cl− 101 mEq/L (intervallo di riferimento 96–110 mEq/L) e glucosio nel sangue a digiuno di 114 mg/dl. È stata fatta una diagnosi di fascite necrotizzante con sepsi, lesione renale acuta di stadio 2 e iperkaliemia. Sono stati somministrati un grammo di cefoperazone per via endovenosa due volte al giorno e 400 mg di moxifloxacina una volta al giorno. L'iperkaliemia della paziente è stata trattata con 25 U di insulina e 100 ml di soluzione di destrosio al 40% per 2 ore. È stato inserito un sondino nasogastrico e lo stomaco della paziente è stato decompresso. È stato inserito un catetere venoso centrale e sono state prelevate colture di sangue, urina e espettorato. Tuttavia, le condizioni del paziente peggiorarono. Divenne insensibile con una frequenza respiratoria di 38 respiri al minuto e un uso prominente di muscoli accessori. La sua saturazione di ossigeno era dell'88% con una maschera non rianimatoria da 15 L; la sua pressione venosa centrale (CVP) era di 5 mmHg; la sua pressione arteriosa era di 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); e aveva un elettrocardiogramma che mostrava una fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida e una frequenza cardiaca di 140-160 bpm. L'analisi del sangue arterioso ha rivelato acidosi respiratoria con pH 7.029, pressione parziale di anidride carbonica (pCO2) 77.9 mmHg, pressione parziale di ossigeno (pO2) 94 mmHg, HCO3 − 20,9 mEq/L, eccesso di base −10 mEq/L, e lattato sierico 3,3 mmol/L (intervallo di riferimento <0,6–2,2 mmol/L). La pressione arteriosa del paziente continuava a scendere e raggiunse 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), seguita da molteplici episodi di bradicardia da 140 bpm a 70 bpm nonostante la somministrazione di 500 ml di colloide e 100 ml di albumina al 20%. Pertanto, sono state iniziate la noradrenalina a 0,5 μg/kg/minuto e la dobutamina a 10 μg/kg/minuto. Nell'unità di terapia intensiva, il paziente ha ricevuto un totale di 4644 ml di fluidi con una produzione di urina di 55 ml/h e un bilancio dei fluidi di +3540 ml/20 h. Il paziente è stato immediatamente trasferito al reparto di terapia intensiva, dove è stato intubato e ventilato meccanicamente. Gli è stato applicato un supporto ventilatorio adattivo con una pressione espiratoria finale positiva di 5 cmH2O e una frazione di ossigeno inspirato di 0,5. In quel momento, la sua pressione arteriosa è scesa a 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg) e la sua CVP era di 16 mmHg. La noradrenalina è stata aumentata a 0,8 μg/kg/minuto e la dobutamina a 3 μg/kg/minuto, a cui ha risposto. La sua pressione arteriosa è stata mantenuta a 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg); la sua frequenza cardiaca era di 110-120 bpm; e la sua CVP era di 12 mmHg. Due ore dopo l'intubazione, l'analisi dei gas del sangue ha rivelato un pH di 7,28, una pCO2 di 39,6 mmHg, una pO2 di 112,5 mmHg, un HCO3 19.1 mEq/L, eccesso di base −6.9 mEq/L, e un livello di lattato in diminuzione a 2.27 mmol/L. Una radiografia del torace ha rivelato infiltrati sparsi nelle regioni inferiori del polmone con un rapporto cardiotoracico del 61%, e un'ecocardiografia ha rivelato una frazione di eiezione del 67% senza anomalie del movimento della parete ventricolare. Sono state somministrate analgesia e sedazione continue con morfina e midazolam per via endovenosa e le condizioni vitali del paziente si sono stabilizzate. Un nuovo esame del sangue ha rivelato cambiamenti insignificanti, ad eccezione dell'urea e della creatinina, che sono aumentate rispettivamente a 159,5 mg/dl e 2,74 mg/dl. I livelli di PCT del paziente hanno raggiunto un picco di 97,60 ng/ml e gli antibiotici sono stati sostituiti con 1 g di meropenem ogni 8 ore, 400 mg di moxifloxacina una volta al giorno e 200 mg di fluconazolo due volte al giorno. A quel punto, il nostro paziente ha ricevuto 1000 kcal/500 ml di nutrizione parenterale attraverso tubi di alimentazione naso-gastrica a bolo intermittente. Il secondo giorno, i risultati di una coltura della ferita rivelarono la crescita di Streptococcus pyogenes, e il meropenem fu cambiato in 400 mg di teicoplanina al giorno insieme a moxifloxacina, sulla base dei risultati di sensibilità agli antibiotici. Le colture del sangue e delle urine del paziente non rivelarono alcuna crescita, mentre una coltura dell'espettorato rivelò la crescita di Candida albicans, e fu ripreso un regime di fluconazolo. L'analisi del sangue del paziente si normalizzò con pH 7.38, pCO2 40.6 mmHg, pO2 138.8 mmHg, HCO3 16,6 mEq/L, eccesso di base −3,9 mEq/L, e lattato sierico 1,3 mmol/L. La sua pressione sanguigna era stabile a 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); la sua frequenza cardiaca era di 100-120 bpm con fibrillazione atriale; e il suo CVP era di 12 mmHg. Fu somministrato amiodaron per via endovenosa a 150 mg per 10 minuti, seguito da un'infusione continua di 150 mg per 12 ore. Il secondo giorno è stato effettuato il debridement della ferita e la necrotomia. Tuttavia, 1 ora dopo il debridement, la pressione arteriosa del paziente è crollata a 50/30 mmHg (MAP 38) con una frequenza cardiaca di 100 bpm. È stato somministrato un bolo di 100 ml di soluzione salina normale insieme a 0,8 μg/kg/minuto di noradrenalina e 8 μg/kg/minuto di epinefrina. L'infusione di amiodaron è stata interrotta. I parametri vitali del paziente hanno risposto progressivamente e l'epinefrina è stata lentamente ridotta e poi completamente interrotta dopo 2 ore. Sono stati somministrati liquidi di mantenimento a 40 ml/h di soluzione salina normale con un apporto totale giornaliero di liquidi di 3850 ml, una diuresi di 70 ml/h e un bilancio di liquidi giornaliero di +1255 ml. Il terzo giorno, lo stato mentale del paziente migliorò notevolmente; fu in grado di rispondere alle istruzioni, e i suoi parametri vitali rimasero entro i limiti normali. Il modo e le impostazioni del ventilatore rimasero invariati, e il paziente attivava i respiri con una buona sincronia ventilatoria. Un esame del sangue completo rivelò Hgb 9.9 g/dl (intervallo di riferimento 11.70–15.50 g/dl), Hct 24.5% (intervallo di riferimento 35.00–47.00%), WBC 24,190/mm3 (intervallo di riferimento 3600–11,000/mm3), e un livello di PCT in diminuzione a 83.46 ng/ml. Il suo profilo di coagulazione rivelò Plt 149,000/μl (intervallo di riferimento 150,000–440,000/μl) con un tempo di protrombina (PT) di 13.60 secondi, un rapporto internazionale normalizzato (INR) di 1.15, un tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) di 55.40 secondi, e un D-dimero di 5.36 ng/ml. La sua urea diminuì leggermente a 151.7 mg/dl (intervallo di riferimento <50 mg/dl); la sua creatinina era 1.84 mg/dl; e la sua albumina sierica era 2.88 mg/dl (intervallo di riferimento 3.5–5.3 mg/dl). La nutrizione enterale fu ripresa perché non si notò alcun fluido gastrico residuo, e il fluido di mantenimento usato era una soluzione salina normale a 20 ml/h con noradrenalina ridotta a 0.01 μg/kg/minuto. L'apporto totale giornaliero di fluido fu di 2198 ml con una diuresi di 91 ml/h e un bilancio di fluido di -967 ml. Il quarto giorno, l'infusione di vasopressori è stata interrotta. Il paziente è rimasto afebrile e reattivo; pertanto, è stato avviato lo svezzamento dalla ventilazione meccanica. I suoi segni vitali sono rimasti stabili durante il processo di svezzamento, con una pressione arteriosa di 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), una frequenza cardiaca di 85-90 bpm e una CVP di 9 mmHg. L'esame fisico ha rivelato chiari suoni polmonari confermati da una chiara radiografia del torace, e i risultati della sua analisi del gas arterioso del sangue erano entro i limiti normali. Il fluido di mantenimento utilizzato era soluzione salina normale a 40 ml/h con un apporto totale giornaliero di fluido di 2610 ml, una diuresi di 100 ml/h e un bilancio di fluido di -765 ml. Il quinto giorno, il paziente è stato estubato. I suoi segni vitali sono rimasti stabili 1 ora dopo l'estubazione, con una frequenza respiratoria di 18 respiri al minuto e una CVP di 10 mmHg, e la sua analisi dei gas del sangue arterioso ha mostrato un pH di 7.428, pCO2 di 26.4 mmHg, pO2 di 173.1 mmHg, HCO3 − −17.8 mEq/L, e base eccessiva −5.1 mEq/L. Un nuovo esame del sangue ha rivelato Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17.380/mm3, e Plt 114.000/μl. Altre letture sono state PT 14.60 secondi, INR 1.24, aPTT 43.80 secondi, e D-dimero 5.90. Il livello di urea del paziente era 130.9 mg/dl, e il suo livello di creatinina era 1.24 mg/dl. Il suo sondino nasogastrico è stato ritirato, e gli è stato somministrato un nutrimento orale. Soluzione salina normale è stata somministrata a 20 ml/h con un apporto totale giornaliero di fluido di 2562 ml, diuresi di 148 ml/h, e un bilancio di fluido giornaliero di −1998 ml. È stato completato un ordine per completare il suo ciclo di 10 giorni di moxifloxacina per via endovenosa e il suo ciclo di 14 giorni di teicoplanina per via endovenosa, ed è stato dimesso a casa dopo 10 giorni di cura nel reparto generale, senza alcuna sequela negativa. Durante la sua permanenza, il paziente ha ricevuto metoclopramide, inibitori della pompa protonica e salbutamolo nebulizzato e agenti mucolitici. La suzione endotracheale è stata effettuata secondo necessità tramite un dispositivo a sistema chiuso. Inoltre, è stata effettuata una profilassi della trombosi venosa profonda tramite calze a compressione e un dispositivo pneumatico intermittente. Il sito della ferita è stato curato meticolosamente con cambi di medicazione giornalieri e la guarigione è progredita significativamente. Il bilancio dei fluidi giornalieri è stato calcolato tenendo conto dell'apporto di liquidi, di tutti i liquidi somministrati per via endovenosa o nasogastrica e dei prodotti del metabolismo, che rappresentavano un terzo del valore della perdita insensibile di acqua (325 ml/giorno). La produzione di liquidi è stata calcolata come liquidi raccolti dalle urine, dal drenaggio della ferita, dai liquidi nasogastrici e dalla perdita insensibile di acqua, che è stata calcolata al 15% del peso corporeo in millilitri (975 ml/giorno) (Fig.