Un uomo di 84 anni è stato portato al nostro pronto soccorso in ambulanza con dolori addominali superiori e respiro corto per tre ore. Aveva una storia di malattia coronarica a tre vasi (prima diagnosi nel 2004) con prediabete, ipertensione, iperlipidemia e una storia passata di fumo attivo. I segni vitali erano nella norma. La prima valutazione clinica rapida non ha evidenziato nulla di particolare. Il primo ECG è stato visualizzato sul monitor nel secondo derivato (). La striscia ECG mostrava un ritmo sinusale a 76 battiti al minuto con apparente elevazione del segmento ST, ma con lo spostamento verso l'alto che iniziava prima dell'inizio del complesso QRS. Questo schema era coerente con il segno del "casco a spillo". L'auscultazione polmonare mostrava suoni respiratori vescicolari bilaterali. L'addome era morbido e non tenero con una ridotta peristalsi. L'ecografia point-of-care focalizzata è stata eseguita con uno scorrimento pleurico ubiquitario che escludeva un grande pneumotorace e un esame addominale che escludeva fluido libero e distensione gastrointestinale. Abbiamo ottenuto in parallelo un ECG a 12 derivazioni (). L'ECG mostrava un ritmo sinusale a 78 battiti al minuto con blocco atrioventricolare di primo grado, blocco di branca destra e elevazione del tratto ST nei derivazioni inferiori, ancora una volta con lo spostamento verso l'alto che iniziava prima dell'inizio del complesso QRS. A causa della reciproca depressione del tratto ST nelle derivazioni I e aVL, il laboratorio di cateterizzazione è stato attivato e il paziente è stato sottoposto ad angiografia coronarica. Il cardiologo ha riscontrato un'occlusione della arteria coronaria destra distale (RCA), che era il vaso dominante. L'occlusione della RCA è stata dilatata con palloncino, seguita da angioplastica. Un ECG post-intervento con paziente asintomatico è stato ottenuto (). Il segno del "casco a spillo" si era risolto, mentre rimaneva un blocco intraventricolare non specifico nei capi inferiori e un intervallo QTc leggermente lungo di 480 millisecondi. Le prime 24 ore dopo l'intervento non hanno presentato eventi. Tuttavia, il secondo giorno il paziente ha avuto un collasso fulminante con instabilità emodinamica. Il paziente aveva dichiarato in precedenza di astenersi da ulteriori terapie intensive. È stata eseguita una terapia di supporto ed è morto poche ore dopo.