Una donna bianca di 64 anni con una storia di carcinoma a cellule squamose in stadio I del polmone medio destro, un trapianto di rene secondario a glomerulonefrite membranosa, una storia di precedenti VTE, ipertensione, malattia polmonare ostruttiva cronica e malattia renale cronica in stadio quattro si è presentata al pronto soccorso per il trattamento di una trombosi venosa profonda (TVP). La paziente era stata inviata dal suo pneumologo dopo aver effettuato, il giorno prima, ecografie Doppler venose delle estremità inferiori in regime ambulatoriale. La paziente era stata recentemente ricoverata per un episodio di polmonite e dimessa due settimane prima, durante le quali il suo warfarin era stato sospeso per motivi non chiari; la sua storia di carcinoma a cellule squamose del polmone in stadio I (T1a, N0) era stata affrontata solo minimamente durante questa ammissione. La paziente non si era sottoposta a una tomografia a emissione di positroni per valutare lo stadio del tumore da quasi 10 mesi. Inoltre, le sue note oncologiche più recenti risalenti a sei mesi prima, a seguito di due trattamenti di radioterapia ablativa stereotassica, dimostravano una tomografia computerizzata (TC) stabile del torace e raccomandavano una TC di sorveglianza in sei mesi. Tuttavia, una tomografia dell'addome ottenuta tre settimane prima della sua visita al pronto soccorso per valutare una patologia urinaria mostrava un'ipodensità non specifica di 1,9 centimetri (cm) del fegato, potenzialmente preoccupante per una malattia metastatica. Il giorno della sua valutazione ED, lei ha confermato un gonfiore della gamba destra senza arrossamento e dolore alla gamba destra che le causava difficoltà a camminare. Ha negato debolezza o perdita di sensibilità, disfunzione della vescica o dell'intestino, cefalea, febbre, dolore toracico, dispnea e tutti gli altri sistemi di revisione. I segni vitali della paziente erano grossolanamente normali, dato che era afebrile (36,2° Celsius) con una frequenza cardiaca di 81 battiti al minuto, frequenza respiratoria di 16 respiri al minuto, pressione arteriosa di 136/82 millimetri di mercurio (mm Hg) e una saturazione di ossigeno del 97% con aria ambiente. L'esame fisico della paziente era notevole per la lieve tenerezza nella parte posteriore della gamba superiore, media e inferiore destra, con uno stato neurovascolare distale intatto. Non c'era alcun eritema o edema sovrastante. Il resto del suo esame fisico era grossolanamente normale, compreso un esame neurologico senza alcun deficit. Il quadro di laboratorio della paziente era notevole, con creatinina di 2,07 milligrammi per decilitro (mg/dL) (range normale 0,57-1,00 mg/dL) e velocità di filtrazione glomerulare stimata di 25 (range normale >58), conta leucocitaria elevata di 13,2 migliaia (K)/microliter (μL) (range normale 3,4-10,8 K/ μL), conta piastrinica di 96 K/μL (range normale 150-379), tempo di protrombina di 13 secondi (range normale 9,1-12,0), rapporto internazionale normalizzato (INR) di 1,26 (range normale 0,80-1,20), e tempo di tromboplastina parziale di 27,6 secondi (range normale 24,4-31,4). Gli studi Doppler venosi delle estremità inferiori, esaminati all'arrivo al pronto soccorso, hanno dimostrato una malattia occlusiva venosa profonda acuta delle vene peroneali bilaterali e della vena femorale comune destra, oltre a un'occlusione superficiale acuta della vena safena maggiore destra. Considerando la storia pregressa di VTE della paziente, il precedente trapianto di rene e i risultati attuali di DVT bilaterale, sono stati consultati sia il servizio di chirurgia vascolare che quello di trapianto; entrambi hanno raccomandato l'inizio di un'infusione endovenosa di eparina per un trattamento anticoagulante completo. Sono stati iniziati un bolo di eparina e un'infusione a goccia. Il medico ospedaliero è stato consultato per l'ammissione della paziente, ha concordato il piano per un'infusione terapeutica di eparina e ha osservato che la paziente avrebbe ora richiesto un'anticoagulazione a vita, dato che questo era il suo secondo episodio di VTE. Il servizio di ematologia/oncologia è stato consultato, ma non ha valutato la paziente il giorno dell'ammissione. Alla paziente è stata fatta una TAC senza contrasto del torace poco dopo l'inizio dell'eparina per valutare la presenza di una polmonite persistente. Questo studio ha dimostrato un aumento della lesione epatica consistente con una malattia metastatica che era aumentata di diametro da 1,9 cm a 2,4 cm nelle precedenti tre settimane. Sei ore dopo il ricovero, la paziente ha sviluppato un mal di testa. Due ore dopo ha sviluppato letargia e confusione, che sono progredite in pochi minuti fino a provocare un'ottundimento. La paziente aveva tachipnea, anisocoria e ipertensione con pressione arteriosa sistolica di 200 mm Hg. L'ospedaliere ha interrotto il flebo di eparina, ha chiamato per un'intubazione di emergenza, ha ordinato protamina e ha trasferito la paziente al reparto di terapia intensiva. È stata effettuata una TAC senza contrasto per valutare la sospetta emorragia intracranica (ICH). La TAC ha mostrato una grande emorragia parietale/temporale/occipitale destra e un ematoma subdurale destro accompagnato da uno spostamento della linea mediana destra-sinistra di 1,8 cm, erniazione uncal e compressione del tronco cerebrale controlaterale (e). Il radiologo non ha affrontato la potenziale eziologia metastatica del sanguinamento. Il servizio di neurochirurgia è stato consultato e una craniotomia è stata offerta alla famiglia del paziente, ma è stata rifiutata dopo essere stata consigliata sulla probabile "scarsa prognosi" del paziente anche dopo l'intervento. Invece, la famiglia del paziente ha optato per misure di conforto. Il paziente è stato terminalmente estubato più tardi quel giorno e poco dopo è morto.