Un uomo di 71 anni si è lamentato di aver perso l'appetito 6 mesi prima della sua visita al nostro ospedale, aveva perso 9 kg di peso in 2 mesi e aveva le feci bianche, quindi è stato portato da un dottore di riferimento. Il paziente è stato portato al nostro ospedale per un esame e un trattamento accurati. Non aveva precedenti o storia familiare di tumori maligni. Aveva l'abitudine di bere e di fumare circa 15 sigarette al giorno. Durante la visita iniziale, si è lamentato di perdita di appetito e stanchezza fisica. Gli esami del sangue erano normali, tra cui l'antigene carcinoembrionario (CEA) di 2,4, IgG4 di 51,1. L'antigene dei carboidrati 19-9 (CA 19-9) era lievemente elevato a 49,7. La tomografia computerizzata (TC) ha rivelato la stenosi nella terza porzione del duodeno, la dilatazione del dotto pancreatico principale e l'atrofia della testa del pancreas. È stata anche effettuata un'endoscopia gastrointestinale (GI) superiore, che ha rivelato un'irregolarità della mucosa di un terzo della circonferenza dal lato anale della principale papilla duodenale all'angolo duodenale inferiore, che sanguinava facilmente. È stata effettuata una biopsia dallo stesso sito. È stata osservata una grave stenosi dall'angolo duodenale inferiore alla terza porzione, e lo strumento non poteva passare attraverso di essa. Il mezzo di contrasto non poteva nemmeno passare attraverso la stenosi e refluiva nello stomaco. La biopsia ha rivelato una mucosa duodenale infiammata, e non sono state trovate cellule maligne. Come descritto in precedenza, i risultati iniziali degli esami erano sospetti per stenosi duodenale causata da tumore duodenale o tumore della testa del pancreas. Inoltre, è stata eseguita un'ecografia endoscopica (EUS) per un esame approfondito. Il dotto pancreatico principale era stenosato alla testa del pancreas, che misurava circa 10 mm di diametro nella zona di transizione del corpo della testa del pancreas. Un'area ipoecogena nella lesione profonda della testa del pancreas, di circa 20 mm, era sospetta per restringimento del dotto pancreatico principale, ma la valutazione del tumore era difficile. Abbiamo preso in considerazione la possibilità di eseguire un'aspirazione con ago sottile guidata da ecografia endoscopica (EUS-FNA) sulla stessa area; tuttavia, la presenza dell'artefatto ha reso difficile effettuare una valutazione dettagliata. Inoltre, la stenosi alla terza porzione del duodeno ha reso difficile assicurare un campo chirurgico sicuro per la puntura. Pertanto, l'EUS-FNA non era fattibile per motivi tecnici. Sebbene fosse impossibile effettuare una diagnosi istologica preoperatoria, abbiamo diagnosticato un cancro della testa del pancreas o un cancro del duodeno sulla base dei risultati dell'imaging. Per quanto riguarda il piano di trattamento, poiché il paziente presentava un cancro in stadio avanzato sulla base dei risultati della TC preoperatoria e dell'endoscopia gastrointestinale e poiché il paziente continuava ad avere difficoltà nell'assunzione orale a causa della stenosi duodenale, abbiamo deciso di effettuare una pancreatoduodenectomia con conservazione del piloro (PPPD) come trattamento diagnostico. Conclusioni intraoperatorie: Dopo l'apertura dell'addome, la cavità addominale non presentava evidenti noduli o asciti. Le metastasi epatiche e la diffusione peritoneale erano assenti, come confermato da un'osservazione intraperitoneale dettagliata. Inizialmente, è stata effettuata una citologia per lavaggio peritoneale rapido, e i risultati sono stati negativi. Una massa solida era palpabile sulla terza porzione duodenale, e un nodulo bianco è stato osservato sulla superficie sierosa in una direzione parzialmente distale. L'esame visivo ha mostrato che il cancro duodenale era la diagnosi più probabile. Inoltre, non è stato rilevato alcun componente non resecabile in quel momento. La PPPD è stata condotta come previsto senza effettuare una diagnosi rapida di patologia intraoperatoria. Il mesentere del colon trasverso è stato parzialmente resecato. Non è stato rilevato alcun evidente ingrossamento dei linfonodi. La PPPD, la dissezione dei linfonodi D2 e la procedura di Child modificata (tempo di funzionamento, 5 ore e 44 minuti; volume di sanguinamento, 610 ml) sono state effettuate senza problemi. L'esemplare resecato mostrava un tumore di 40 × 30 mm sulla parte discendente del duodeno, leggermente più distale alla papilla di Vater, e un ispessimento bianco della parete duodenale è stato osservato sulla superficie sezionata della stessa area. Risultati istopatologici: carcinoma duodenale primario, pT4, pN2(#12b,#17a,#17b), cM0, pStage IIIB (Unione per il controllo internazionale del cancro, 8a edizione), neoplasma mucinoso papillare intraductale (IPMN). Una sporgenza piatta di 14 mm sporgeva nel lume sul lato distale della papilla di Vater e uno sviluppo tubulare simile alla ghiandola gastro-duodenale. Sulla stessa area, si osservava un'infiltrazione di cellule di carcinoma con una componente predominante di adenocarcinoma tubulare da ben a poco differenziato sotto la normale mucosa duodenale. L'epitelio duodenale non tumorale è osservato nell'angolo superiore destro dell'immagine, che mostra l'infiltrazione continua della lesione intramucosa ipo-dense nello strato sottomucoso dell'epitelio duodenale. Inoltre, l'immunostaining della stessa area ha mostrato che MUC5AC, che ha macchiato l'epitelio della cripta gastrica, era diffusamente positivo nella zona intramucosa e nella zona infiltrata dal tumore, mentre MUC6 era negativo o parzialmente positivo nella mucosa e positivo in circa il 50% della zona infiltrata.. MUC2 era negativo in tutti i casi. Queste scoperte patologiche indicavano la presenza di una zona di transizione tra la mucosa gastrica ectopica e la mucosa normale nella lesione duodenale. Non è stato riscontrato alcun tumore nel pancreas, e un'infiltrazione cancerosa è stata osservata attorno alla papilla di Vater, ma non attorno alla zona stenotica del dotto pancreatico principale. Al contrario, è stata osservata una IPMN nel dotto pancreatico, che era coperto da un epitelio colonnare di grado da basso a alto. In base ai risultati dell'EUS, la regione ipoecogena è stata disegnata nella lesione profonda della testa del pancreas. Inoltre, l'EUS potrebbe aver evidenziato il carcinoma duodenale nella terza porzione oltre la testa del pancreas, come osservato in una vista retrospettiva. Nessuna cellula cancerosa è stata rilevata nella zona stenotica del dotto pancreatico principale durante l'esame patologico. Patologicamente, la causa della stenosi del dotto pancreatico principale non era il carcinoma duodenale o il carcinoma della testa del pancreas. La causa apparente rimane poco chiara. I risultati intraoperativi hanno mostrato che il pancreas stesso era duro, e la causa potrebbe essere stata la diffusione dell'infiammazione causata dalla stenosi duodenale. Pertanto, questo caso è stato considerato come un carcinoma duodenale primario derivato da una mucosa gastrica ectopica. Corso postoperatorio: Il paziente riprese l'assunzione orale il giorno postoperatorio 5, e i drenaggi intraperitoneali furono rimossi in sequenza il giorno postoperatorio 8. Fu dimesso a casa il giorno postoperatorio 29 senza alcun problema. Il giorno postoperatorio 38, la combinazione di farmaci TS-1 (tegafur/gimeracil/oteracil potassio), un farmaco orale a base di 5-FU, fu iniziata come chemioterapia adiuvante. Il paziente continua a ricevere il trattamento senza eventi avversi, e i valori di CA19-9 erano 13.5 e a10.0 a 2 e 6 mesi postoperatoriamente, rispettivamente. È vivo e senza recidive 7 mesi dopo l'intervento.