Un uomo di 73 anni sospettato di avere un cancro del dotto biliare inferiore fu ammesso nel nostro reparto per ulteriori trattamenti. Il paziente aveva ipertensione, diabete mellito di tipo 2 (DM) e fibrillazione atriale. I risultati di laboratorio rivelarono un aumento della bilirubina totale e diretta e della fosfatasi alcalina. La colangiopancreatografia endoscopica retrograda e la colangiopancreatografia a risonanza magnetica mostrarono una stenosi del dotto biliare inferiore, che suggeriva fortemente la presenza di un colangiocarcinoma. Pertanto, è stata eseguita la resezione del GDA. La dissezione del mesopancreas è stata eseguita sulla vena mesenterica superiore, seguita dalla dissezione del dotto biliare comune. La valutazione della sezione congelata ha mostrato margini negativi. L'istologia finale ha rivelato un adenocarcinoma del dotto biliare scarsamente differenziato di dimensioni 10 × 12 mm. Non vi è stata alcuna metastasi linfonodale, ma è stata confermata l'infiltrazione vascolare e perineurale. C'era un gruppo di studio internazionale di fistola pancreatica postoperatoria, fistola pancreatica di grado A, ma il decorso è stato semplice e la chemioterapia S-1 è stata iniziata dal giorno postoperatorio (POD) 27. Il paziente è stato dimesso il POD 30. Ha ricevuto 3 mesi di chemioterapia adiuvante S-1, che è stata infine interrotta a causa di eczema e disgeusia. La 3DCT al POD 98 e al POD 307 ha mostrato lo sviluppo dell'arco di Riolan tra l'IMA e la SMA. Secondo Gaujoux et al., 27 (5%) dei 545 pazienti sottoposti a PD presentavano stenosi emodinamicamente significativa nella CA o SMA con TC multidetettore [] La maggior parte dei casi di stenosi SMA e occlusione erano dovuti ad aterosclerosi; la stenting o bypass SMA è stato eseguito per questi pazienti [] L'occlusione SMA acuta si presenta tipicamente con ischemia mesenterica massiva, ma in caso di occlusione cronica, la formazione di collaterali tra il GDA e il IMA preserva il flusso sanguigno mesenterico. Sebbene siano stati condotti diversi studi sulla storia naturale della stenosi CA/SMA asintomatica, è raro che si verifichino sintomi a causa di ischemia se non tutte e tre le arterie (CA, SMA e IMA) presentano una stenosi grave [] van Petersen ha analizzato 672 casi di stenosi cronica con CA/SMA nell'arco di 8 anni e ha classificato i collaterali delle arterie mesenteriche come arcade di Buhler, arcade di Riolan e arcade di Drummond, e ha descritto il restringimento dei vasi sanguigni e lo sviluppo di percorsi collaterali [] Quando si esegue la PD in un paziente con stenosi cronica della SMA, è necessario rimuovere il GDA. A causa della preoccupazione per l'ischemia intestinale, è necessario riconoscere la dinamica dei percorsi collaterali in anticipo. Sebbene siano stati riportati numerosi casi di PD per occlusione CA, solo dieci casi, incluso il nostro caso, sono stati riportati in pazienti con occlusione SMA benigna che hanno subito la PD o la pancreatectomia totale (Tabella ) In molti casi, le malattie di base includono ipertensione e iperlipidemia, che si ritiene siano causate da arteriosclerosi. Come risposta al momento dell'intervento chirurgico, i pazienti in cui sono stati applicati stent alla SMA prima dell'intervento chirurgico e i pazienti in cui il flusso sanguigno è stato valutato mediante un clamp test del GDA per confermare l'assenza di ischemia seguita da resezione del GDA sono stati segnalati. Un riepilogo della circolazione collaterale si trova nella Tabella, e la circolazione di Riolan o Drummond si è sviluppata in tutti i casi. Nell'intervento chirurgico per il cancro del pancreas, la resezione del colon può essere eseguita a causa dell'infiltrazione del colon, ma, nel caso di occlusione SMA, è necessaria anche la resezione della circolazione collaterale tramite la IMA fino all'arteria colica mediana. In tali casi, è necessario un bypass o uno stent con la SMA. Ci stavamo preparando per la ricostruzione della SMA. La causa dell'occlusione SMA in questo caso può essere attribuita all'arteriosclerosi perché l'ipertensione e il DM erano le malattie di base. In questo paziente, abbiamo valutato l'occlusione SMA e la circolazione collaterale con preoperativo 3DCT e confermato che c'era una formazione collaterale dall'IMA, a seguito della quale è stata eseguita la PD. Qui, abbiamo valutato l'occlusione SMA e la circolazione collaterale con preoperativo 3DCT; la circolazione collaterale dall'IMA è stata confermata e abbiamo eseguito la PD. È utile esaminare la presenza o assenza di ischemia intestinale mediante il clamping del GDA intraoperativo con la forza di trazione dell'angiotriboclastica, e la PD potrebbe essere eseguita senza ricostruzione della SMA. Nel nostro caso, lo sviluppo dell'arcade di Riolan o Drummond, che sono percorsi arcati, è stato confermato gradualmente con 3DCT su POD 98 e POD 307 dopo l'intervento chirurgico.