Una donna di 37 anni è stata indirizzata al nostro istituto (Dipartimento di Ginecologia) a causa di metrorragia persistente e livelli elevati di β-HCG nel siero (126031 mU/ml). La storia ginecologica ed ostetrica della paziente era caratterizzata da un precedente parto a termine nel 2012 e da un aborto spontaneo a sette settimane di gestazione nel 2016. Il sospetto di coriocarcinoma gestazionale è stato sollevato a causa di una massa uterina altamente vascolarizzata rilevata alla tomografia computerizzata. Il coriocarcinoma gestazionale è un neoplasma altamente maligno di origine trofoblastica, caratterizzato da una rapida crescita e da una tendenza elevata a sviluppare metastasi ematogene. La diagnosi è più comunemente basata sui livelli di β-HCG nel siero e sulla presentazione clinica piuttosto che sull'analisi istopatologica (a causa dell'elevato rischio di sanguinamento a seguito di biopsia transvaginale). Grazie alla sua elevata chemiotossicità, il coriocarcinoma gestazionale è solitamente associato a una buona prognosi e ad alti tassi di guarigione. La paziente è stata sottoposta a una tomografia computerizzata multi-detector a contrasto triassiale totale che ha confermato la presenza di coriocarcinoma, ma ha anche mostrato un aneurisma pelvico gigante sospetto per AVF, metastasi polmonari e tromboembolismo polmonare. La diagnosi di AVF è stata confermata da un esame Doppler colorato che mostra un flusso sanguigno arterioso di bassa resistenza tipico delle vene pelviche. Il caso è stato discusso in una riunione multidisciplinare ginecologica e radiologica. Successivamente, è stata pianificata un'angiografia per confermare la diagnosi di AVF e per eseguire un'embolizzazione per fermare il sanguinamento cercando di occludere la fistola nonostante le sue dimensioni elevate. La decisione sull'opportunità di inserire un filtro per prevenire ulteriori episodi di tromboembolismo polmonare è stata rinviata fino a quando non è stata completata l'angiografia diagnostica e l'embolizzazione. In un'emergenza, la paziente è stata sottoposta a un'angiografia diagnostica iniziale utilizzando un approccio transarteriale femorale destro e un approccio transvenoso femorale destro, che ha confermato la presenza di un'AVF gigante sostenuta da rami di entrambe le arterie ipogastriche con opacizzazione precoce della vena gonadica destra e della vena cava inferiore. Dopo la cateterizzazione selettiva delle arterie ipogastriche destra e sinistra, utilizzando un microcatetere coaxiale (Carnelian 2.2, Tokai, Medical Products, Sarayashiki Taraga, Giappone), i rami afferenti all'AVF sono stati successivamente embolizzati utilizzando prima coil rimovibili (Interlock, Boston Scientific, Natick, MA, USA) di diametro variabile (6–14 mm) e lunghezza (10–40 cm), dopo particelle di alcool polivinilico (PVA) (Contour Embolization particles 500–710 μ, Boston Scientific, Natick, MA, USA) e infine anche un agente embolico liquido a base di copolimero di etilene-vinile (EVOH) (Squid-peri 12, Emboflu, Gland, Svizzera) al fine di ridurre il flusso di AVF. Una flebografia transfemorale con cateterizzazione selettiva della vena gonadica destra ha mostrato trombi multipli, che hanno portato all'embolia polmonare precedentemente rilevata alla tomografia a contrasto migliorata. Utilizzando un approccio transarteriale femorale destro, un tappo di Amplatzer è stato infine posizionato alla confluenza della vena gonadica destra nella vena cava, non solo per ridurre il flusso di AVF ma anche per occludere la vena gonadica destra, prevenendo ulteriori episodi di embolia polmonare. La metrorragia è quasi scomparsa dopo la procedura. Un esame di tomografia a contrasto migliorata effettuato 24 ore dopo l'embolizzazione ha confermato il corretto posizionamento del tappo e la significativa riduzione di volume e aumento di AVF. Nessun altro episodio di embolia polmonare è stato dimostrato alla tomografia a contrasto migliorata eseguita durante il follow-up. Una seconda embolizzazione transarteriale utilizzando gli stessi agenti embolici (PVA, particelle, coil e Squid) è stata eseguita sei mesi dopo. La seconda embolizzazione, combinata con una risposta completa alla chemioterapia sistemica confermata da β-HCG livelli normalizzati con scomparsa delle metastasi polmonari, ha determinato la risoluzione completa di AVF. Attualmente la paziente è asintomatica e gode di un pieno benessere di salute.