Un uomo iperteso di 77 anni (altezza, 179,2 cm; peso, 71,4 kg) era in lista per un'epatectomia destra prolungata elettiva per un colangiocarcinoma. Sebbene il paziente fosse anziano, poteva sciare in modo asintomatico. L'elettrocardiogramma preoperatorio era normale e non sono stati eseguiti ulteriori esami cardiovascolari. Prima dell'induzione dell'anestesia, un elettrocardiogramma a 3 derivazioni (ECG) mostrava una rapida depressione del tratto ST in II derivazione, ma il paziente non lamentava alcun sintomo ischemico. Dopo l'inserimento del catetere epidurale a livello di Th8-Th9, l'anestesia generale è stata indotta con propofol, rocuronio, fentanyl e remifentanil e mantenuta con desflurane. Dopo una intubazione agevole, sono stati posizionati un catetere arterioso radiale destro e un catetere venoso centrale. I segni vitali prima della resezione del fegato erano stabili, e la somministrazione di fluidi è stata limitata per mantenere una bassa pressione venosa centrale (CVP) e ridurre la perdita di sangue durante la resezione del fegato. Dopo l'inizio della resezione del fegato, la pressione arteriosa media (MAP) è diminuita a 50 mmHg, e l'ECG ha mostrato una depressione del tratto ST in salita nel secondo derivato. Gli autori hanno ipotizzato che questa ipotensione si fosse verificata a causa di sanguinamento e compressione della vena cava inferiore da parte del chirurgo. Pertanto, sono state somministrate dosi multiple di fenilefrina e un bolo di soluzione al 5% di albumina. Nonostante queste misure, la ipotensione con una MAP di 50-60 mmHg è persistita per circa 30 min. La gestione della ipotensione è diventata gradualmente difficile, e la MAP è scesa a un nadir di 36 mmHg. Successivamente, sono state somministrate dosi multiple di norepinefrina ed epinefrina, seguite da infusione continua. Il paziente non ha risposto a questo, e l'ECG ha mostrato una depressione del tratto ST orizzontale nel secondo derivato. L'ecocardiografia transesofagea (TEE) - effettuata per diagnosticare la causa dell'ipotensione refrattaria - ha rivelato una grave ipocinesia della parete antero-settale, una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) del 20%, e grave rigurgito mitralico (MR). Abbiamo considerato la diagnosi di CS a causa del verificarsi di MI intraoperativo; l'intervento chirurgico ha dovuto essere sospeso nel mezzo della resezione parenchimale. Una pompa a palloncino intra-aortica (IABP) è stata posizionata in seguito alla chiusura addominale immediata, e il paziente è stato trasferito in una sala operatoria ibrida per angiografia coronarica (CAG). Il prelievo di sangue in questo momento ha rivelato 273 ng/L di troponina-I e 10,1 g/dL di emoglobina. La CAG ha rivelato una grave stenosi del tronco principale sinistro (LMT). Un esame ecografico intra-vascolare (IVUS) ha rivelato la presenza di una lesione stenotica con ulcerazione nella parte mediana del LMT. Un PCI emergente è stato eseguito, e la CAG finale ha mostrato una dilatazione ottimale del LMT stent. Il movimento della parete miocardica e MR è migliorato, e la pressione sanguigna si è stabilizzata, ma la saturazione di ossigeno è scesa a un nadir del 76% (FiO2 100%) a causa dell'edema polmonare. Inoltre, un CVP elevato fino a 20 mmHg ha causato gravi emorragie nel piano di resezione del fegato. Pertanto, la venosostomia veno-arteriosa extracorporea (VA-ECMO) è stata iniziata per ridurre la congestione degli organi, e il paziente è stato trasferito in una sala operatoria ibrida per angiografia coronarica (CAG). Durante la CAG, sono state infuse 200-400 unità/h di eparina non frazionata per mantenere un tempo di attivazione della coagulazione di 160-200 s. Il paziente è stato svezzato dalla CAG dopo il miglioramento dell'edema polmonare, 18 ore più tardi. L'epatotomia, che era stata sospesa, è stata completata con successo dopo 36 ore con il supporto di IABP e infusioni di norepinefrina (0,05 μg/kg/h), dobutamina (5 μg/kg/h), e landiololo (2 μg/kg/h). Il paziente ha sanguinato continuamente per 36 ore (volume 6500 ml) fino alla rioperazione, a causa del parenchima epatico semiresecato e della somministrazione di eparina per la CAG. Venti unità di globuli rossi, 38 unità di plasma fresco congelato, e 60 unità di concentrati piastrinici sono state trasfuse. Dopo la rioperazione, il sanguinamento continuo è migliorato. La IABP è stata rimossa il giorno postoperativo (POD) 4 della chirurgia iniziale, e la trachea è stata estubata il giorno postoperativo (POD) 7. Nonostante il paziente sia morto a causa della sepsi durante il corso del trattamento per insufficienza epatica postoperativa il giorno 90, è rimasto libero da qualsiasi altro evento cardiovascolare durante il ricovero.