Un uomo bianco di 66 anni con una storia di iperlipidemia, ipertensione e malattia coronarica con angioplastica e stent si è presentato alla clinica oculistica per un esame oculistico di routine. L'occhio destro (OD) aveva una storia di vitrectomia pars plana per membrana epiretinica 3 anni prima e successiva chirurgia della cataratta non complicata 6 mesi dopo. Non usava farmaci oculari al basale. Non riferiva disturbi visivi, dolore, disagio, fotofobia, arrossamento o cefalea. La sua acuità visiva (VA) era di 20/50 OD e 20/20 OS con occhiali da -6,5 diottrie. La IOP era di 47 mmHg OD e 15 mmHg OS. L'esame del segmento anteriore OD rivelava una cornea chiara senza edema microcistico, una camera anteriore profonda e tranquilla senza ife, NVI al margine pupillare in più punti, NVA in un angolo altrimenti aperto senza sinfonia anteriore periferica (PAS) e un PCIOL a 1 pezzo nella borsa capsulare con opacità corneale posteriore lieve (PCO). L'esame del segmento anteriore OS era normale con una cornea chiara, una camera anteriore profonda e tranquilla, nessuna NVI o NVA e una sclerosi nucleare 2+. L'esame del fondo di entrambi gli occhi rivelava nervi miopici inclinati con un rapporto simmetrico cupola-discus di 0,5 in entrambi gli occhi e un bordo neuroretinico aperto a 360 gradi in entrambi gli occhi senza cambiamenti del bordo focale che facessero pensare a una neuropatia ottica glaucomatosa in entrambi gli occhi. Non c'era edema maculare, né essudati, né emorragie a forma di fiamma, vascolarizzazione retinica attenuata ma non tortuosa senza neovascolarizzazione visibile al disco (NVD) o altrove (NVE) e emorragie a forma di punto periferico in entrambi gli occhi (). L'esame del fondo non era coerente con PDR o RVO e si sospettava OIS. Il servizio di glaucoma è stato consultato, e il paziente ha ricevuto 3 cicli di timololo, dorzolamide, e brimonidina nell'occhio destro e 500 mg di acetazolamide orale; la IOP è migliorata a 16 mmHg 2 ore dopo. Il servizio di retina è stato consultato, e l'angiografia a fluorescenza ha dimostrato una profonda non perfusione retinica periferica in entrambi gli occhi senza NVD o NVE (). Il paziente è stato diagnosticato con NVG ad angolo aperto secondaria a OIS nell'occhio destro e ha subito una pronta iniezione intravitreale con 1,25 mg (0,05 ml) di bevacizumab (IVB) quel giorno. Il ramo antineovascolare del piano di trattamento con il servizio della retina (DS) consisteva nella somministrazione di almeno 6 iniezioni IVB mensili, con più sessioni di PRP (LASER argon PASCAL, lente Retina 200, parametri descritti in) programmate tra le iniezioni IVB, fino a quando il PRP non fosse stato completato. A quel punto, le iniezioni IVB sarebbero state interrotte e il servizio del glaucoma lo avrebbe monitorato per eventuali recidive di neovascolarizzazione del segmento anteriore o elevata IOP. La branca di controllo della IOP del piano di trattamento con il servizio glaucoma (MQ) era di iniziare 3 farmaci topici che abbassano la IOP (dorzolamide-timololo e brimonidina) e successivamente aumentare la terapia medica se necessario. Se la IOP dovesse diventare incontrollata nonostante la massima tollerata terapia medica e la neovascolarizzazione del segmento anteriore fosse completamente regredita in quel momento, allora una procedura basata sull'angolo come la trabeculotomia translaminare assistita da gonioscopia sarebbe stata offerta nel tentativo di salvare chirurgicamente il percorso di deflusso convenzionale (coerente con gli obiettivi del protocollo SCOPING) ed evitare o ritardare uno shunt acquoso o la ciclofotocoagulazione, se possibile. Il servizio di neurologia vascolare ha effettuato un esame sistematico per identificare la fonte dell'OIS. Un'angiografia per tomografia computerizzata ha dimostrato calcificazioni aterosclerotiche lungo i segmenti bilaterali dell'arteria carotide interna petrosa, cavernosa e sopraclinoide, con stenosi multifocali lievi e moderate più pronunciate lungo i segmenti bilaterali dell'arteria carotide interna sopraclinoide. Tuttavia, al paziente non è stato raccomandato di sottoporsi a un intervento neurovascolare. Tra la settimana 0 e la settimana 22, il paziente è stato sottoposto al protocollo SCOPING con 6 iniezioni IVB mensili seriali intervallate da 4 sessioni PRP (). Un giorno dopo IVB#1, l'acuità visiva era ancora di 20/50, la IOP era scesa da 42 mmHg a 19 mmHg con due farmaci IOP-lowering, e la gonioscopia rivelava una regressione della NVA e nessuna PAS. Durante il corso del trattamento, la IOP è rimasta fisiologica negli adolescenti, anche senza alcun farmaco IOP-lowering dopo la settimana 5. Ha subito una capsulotomia laser alla settimana 10 per una PCO visivamente significativa. Alla settimana 24, due settimane dopo la serie di trattamenti SCOPING, l'acuità visiva era migliorata a 20/20, la IOP era di 19 mmHg, e la gonioscopia rivelava una NVA completamente regredita e nessuna PAS. A questo punto, il suo percorso di deflusso convenzionale è stato considerato come "salvato dal punto di vista medico", e nessun ulteriore trattamento antineovascolare è stato raccomandato dal servizio della retina. Gli è stato consigliato di continuare il follow-up con il servizio del glaucoma in 6 settimane. Quando il paziente si è presentato per il follow-up alla settimana 30, la pressione intraoculare era salita a 22 mmHg, e la gonioscopia rivelava una traccia NVA ricorrente in tutti i quadranti e nessuna PAS. Gli è stata diagnosticata una neovascolarizzazione ricorrente del segmento anteriore in seguito alla sospensione delle iniezioni anti-VEGF e si è sottoposto a un secondo ciclo di trattamento costituito da 4 IVB mensili e 4 sessioni di PRP. Per questo secondo ciclo sono stati previsti solo 4 IVB anziché 6, perché il servizio di retina riteneva che questa recidiva fosse meno grave rispetto alla presentazione iniziale. Alla settimana 34, l'acuità visiva era stabile a 20/20, e la pressione intraoculare era di 16 mmHg senza farmaci che abbassassero la pressione intraoculare. Alla settimana 38, la pressione intraoculare era scesa a 10 mmHg. Alla settimana 48, due settimane dopo il suo secondo ciclo di trattamento, l'acuità visiva era di 20/20, la pressione intraoculare era di 20 mmHg, e c'era solo una traccia di NVA in regressione in 2 quadranti sulla gonioscopia. Il suo percorso di deflusso convenzionale era ancora considerato "salvato dal punto di vista medico", in linea con gli obiettivi del protocollo SCOPING. Quando il paziente è stato visitato quattro settimane più tardi, alla settimana 52, la pressione intraoculare era elevata a 27 mmHg con nuova neovascolarizzazione del segmento anteriore e nuova neovascolarizzazione del segmento posteriore. Considerando la ripetuta neovascolarizzazione ricorrente del segmento anteriore con elevata pressione intraoculare, nonostante un totale di 10 iniezioni IVB e più di 4000 punti totali di PRP nell'arco di 52 settimane, il servizio di retina ha raccomandato una terza "corsa" di trattamento, questa volta con iniezioni IVB mensili in serie a tempo indeterminato (). Due settimane dopo IVB#1 di questa terza serie, la sua pressione intraoculare era di 14 mmHg con un farmaco che abbassava la pressione intraoculare, e la neovascolarizzazione del segmento anteriore e posteriore era regredita ancora una volta. Il timololo del paziente è stato interrotto, e gli è stato raccomandato di effettuare visite mensili della retina a tempo indeterminato per iniezioni IVB mensili in serie. Alla successiva visita di follow-up della retina alla settimana 56, che è il suo follow-up più recente fino ad oggi, la sua acuità visiva era ancora di 20/20, e la pressione intraoculare era di 13 con 0 farmaci che abbassavano la pressione intraoculare. Il paziente ha subito la prossima iniezione IVB come previsto, e il suo percorso di deflusso convenzionale è ancora considerato "salvato dal punto di vista medico".