Il paziente era un bambino di 8 anni, che presentava una ptosi unilaterale gradualmente progressiva all'età di 6 anni, che si è sviluppata in ptosi bilaterale a 8 anni e 4 mesi. Il paziente era un bambino di 8 anni con ptosi bilaterale. Alla fine di dicembre 2017, il paziente ha sviluppato una febbre di origine sconosciuta, con una temperatura corporea di 38,5 °C. Si è ripreso dopo aver ricevuto antipiretici orali. Una settimana dopo la febbre, il paziente ha avuto un attacco di discinesia e ha continuato a inclinare la testa verso sinistra (discinesia cervicale), un fenomeno che è stato accompagnato da disturbi del movimento oculare. Il paziente è stato il primo bambino nato da genitori non consanguinei e non ci sono membri della famiglia affetti in modo simile. Nonostante avesse una "storia di cardiopatia congenita", un successivo esame ecografico color Doppler cardiaco ha rivelato risultati normali. Il paziente non ha avuto ritardi nello sviluppo. L'esame fisico rivelò che aveva una ptosis bilaterale della palpebra superiore (50% delle pupille coperte). Inoltre, aveva un'abduzione limitata dell'occhio destro, una distonia del collo e una forza muscolare leggermente ridotta (grado 5-) negli arti inferiori, mentre i riflessi del ginocchio erano scomparsi. Presentava anche un criptorchidismo destro e un pene piccolo. Non poteva né accovacciarsi né saltare su un piede. I risultati degli esami del sangue non hanno mostrato nulla di particolare. In particolare, il livello di anticorpi del recettore dell'acetilcolina nel sangue era di 0,82 nmol/L, mentre i test IgG per gli anticorpi anti-MuSK, anti-Titin e per la proteina 4 correlata al recettore delle lipoproteine a bassa densità erano negativi. La risonanza magnetica cerebrale ha rivelato segnali diffusi nella corteccia occipitale, parietale e nei gangli basali. La sua ptosi destra è migliorata, sebbene non sia scomparsa dopo il trattamento con prednisone, neostigmina e omeprazolo da gennaio 2018 a ottobre 2019. La caduta della palpebra è ricomparsa a marzo 2020 e si è evoluta fino a diventare bilaterale. Nell'agosto 2019, è stato ricoverato in ospedale a causa di un ricorrente mal di testa e non rispondeva al mannitolo e alla carbamazepina. Il paziente frequentava attualmente la prima elementare con voti medi. Le librerie di exomi sono state preparate utilizzando il xGen Exome Research Panel v1.0 (IDT, Iowa, Stati Uniti) e sequenziate sulla piattaforma Novaseq 6000 (Illumina, San Diego, CA, Stati Uniti). I dati grezzi sono stati ripuliti utilizzando il pacchetto software fastp. Successivamente, le letture a coppie di estremità sono state effettuate utilizzando il Burrows-Wheeler Aligner sul genoma di riferimento Ensemble GRCh37/hg19. La chiamata di indel sinonimi e brevi è stata condotta utilizzando il pacchetto software GATK seguito dall'annotazione ANNOVAR. La previsione è stata effettuata utilizzando i pacchetti software Provean, Sift, Polypen2_hdiv, Polypen2_hvar, Mutationtaster, M-Cap e Revel. La patogenicità di tutte le varianti è stata interpretata secondo le linee guida dell'American College of Medical Genetics and Genomics. Abbiamo eseguito il sequenziamento della CNV[] nel paziente, un metodo di rilevamento della CNV basato sul sequenziamento ad alto rendimento. In breve, il DNA genomico è stato prima tagliato in frammenti di 200-300 bp tramite sonicazione, poi sottoposto a controllo di qualità tramite elettroforesi. Le estremità dei frammenti di DNA sono state riparate usando un sistema di enzimi di riparazione del DNA per generare estremità smussate, poi è stato aggiunto un singolo nucleotide di adenina all'estremità 3' per formare una coda a forma di A. Successivamente, il genoma è stato amplificato tramite PCR mediata da legatura per 4-6 cicli. Abbiamo usato la stessa piattaforma di sequenziamento e i protocolli di pulizia dei dati per rilevare le CNV di lunghezza pari o superiore a 100 kB, utilizzando i pacchetti software sviluppati in modo indipendente da Chigene. Successivamente, abbiamo impiegato Decipher, ClinVar, OMIM, DGV e ClinGen per l'annotazione. Dal paziente sono stati raccolti almeno 2 ml di sangue periferico e il DNA mitocondriale è stato estratto utilizzando il kit di estrazione del DNA mitocondriale. Il DNA mitocondriale completo è stato amplificato e purificato tramite PCR, utilizzando la DNA polimerasi ad alta fedeltà, e visualizzato tramite elettroforesi su gel di agarosio. Il sequenziamento di 150 bp a estremità accoppiate è stato eseguito sul sistema di sequenziamento Novaseq6000. I dati sequenziati sono stati allineati alla sequenza di riferimento di NC_012920 (DNA circolare di 16569 bp del genoma mitocondriale umano completo) utilizzando il software Burrows-Wheeler Aligner. Le varianti sono state poi mappate sul database MITOMAP, mentre la patogenicità è stata eseguita secondo il MITOtip. I risultati del sequenziamento dell'intero esoma non hanno rivelato alcuna variante sospetta di essere causa di malattia. Successivamente, abbiamo impiegato il metodo di analisi CNV (sviluppato da Chigene) sui dati del sequenziamento dell'intero esoma e abbiamo rilevato due delezioni nella regione vicina di Chr16:15,125,591-16326688 (circa 1,20 Mb) e 9857005-14989502 (circa 5,13 Mb). I dati di sequenziamento CNV hanno rivelato una delezione eterozigote de novo di chr16:9699585-16928372 (circa 7,23 Mb). Successivamente, abbiamo confrontato questa regione e il fenotipo del sistema nervoso centrale con i pazienti Decipher precedentemente documentati. I geni correlati ai disturbi OMIM sono elencati nella Tabella. Il sequenziamento del DNA mitocondriale ha rivelato risultati negativi.