Una donna singalese di 68 anni con uno stent metallico autoespandibile palliativo (SEMS) posizionato per un colangiocarcinoma hilare inoperabile un anno fa si è presentata con un peggioramento dell'ittero ostruttivo di 2 settimane e una lieve colangite. Aveva un diabete di tipo 2 e un'ipertensione scarsamente controllati. Era a digiuno e la sua storia sociale, ambientale e familiare non presentava particolari. Non aveva mai fumato tabacco né consumato alcolici. Gli esami addominali, respiratori e neurologici erano normali. I suoi parametri vitali (frequenza cardiaca, 92 battiti al minuto; pressione arteriosa, 130/80 mmHg; temperatura, 36,8 °C), e la diuresi erano entro i limiti normali, ma i marcatori infiammatori erano elevati (globuli bianchi, 11,2 × 109/L; proteina C-reattiva, 30 mg/L). Aveva livelli elevati di bilirubina (bilirubina totale, 60 μmol/L; bilirubina diretta, 31 μmol/L) e bassi livelli di albumina (27,5 g/L). Le sue funzioni renali erano entro i limiti normali. L'ecografia ha mostrato una dilatazione del dotto intraepatico con il SEMS in situ. Poiché questo era indicativo di uno stent bloccato, è stato tentato uno stent biliare interno PTC-guidato attraverso il SEMS, che però non ha avuto successo. Pertanto, è stato lasciato un EBD 8G - 25 cm nel sistema biliare sinistro dilatato. Dopo la procedura, ha sviluppato un'elevata produzione biliare di 3-4 litri al giorno ed è entrata in AKI oligurica con acidosi metabolica, molto probabilmente dovuta a un inadeguato rimpiazzo dei fluidi e a ipovolemia. Un colangiogramma ha confermato che l'EBD era in posizione con il contrasto che entrava nel duodeno. L'ecografia addominale non ha rivelato alcuna raccolta di fluidi intra-addominali. L'EBD è stata chiusa per controllare il drenaggio persistentemente elevato, e lei è stata sottoposta ad emodialisi per l'AKI. Sebbene ci sia stato un temporaneo miglioramento della funzione renale nelle due settimane successive, la paziente ha poi sviluppato un'ascite grave con un nuovo peggioramento delle funzioni renali. Si sospettava una cirrosi scompensata con sindrome epatorenale (HRS). Il suo fluido ascitico era positivo per i coliformi, il che suggeriva una peritonite batterica superaggiunta. Dopo una terapia combinata con antibiotici somministrati per via endovenosa, terlipressina e albumina, la paziente si è ripresa e i livelli di bilirubina e creatinina sono tornati ai valori basali. La paziente è stata dimessa con una terapia diuretica e antibiotica per la profilassi della peritonite batterica spontanea. Al follow-up di 6 mesi, era asintomatica con una marcata riduzione dell'ascite e le sue funzioni renali erano normali. Le sue comorbidità erano ben controllate.