Una ragazza di 18 anni è stata sottoposta a valutazione a 15 settimane di gestazione per una storia di persistente emesi per quattro settimane, estrema stanchezza e urine di colore rosso per un giorno. Non vi era alcuna storia di febbre, diarrea, dolore addominale o infezione del tratto urinario. La storia medica passata non evidenziava diabete mellito, artrite reumatoide o altre malattie autoimmuni. Non era nota una storia di ipertiroidismo. La gravidanza era stata priva di eventi, fatta eccezione per episodi persistenti di vomito nel corso dell'ultimo mese. Non vi era alcuna storia pregressa di sintomi dell'umore o di alterazioni dello stato mentale. Non vi era alcuna storia di intolleranza al calore, diarrea o perdita di peso. Non vi era alcuna storia recente di utilizzo di corticosteroidi, diuretici ad anello o tiazidici, esercizio fisico intenso, sanguinamento vaginale, perdite vaginali di vescicole simili all'uva, convulsioni, assunzione di alcol e carico di carboidrati. La storia familiare era degna di nota solo per il diabete di tipo 2 del padre. Non vi era alcuna storia familiare nota di malattie autoimmuni, disturbi della tiroide, ipokaliemia e paralisi periodica. Non vi era alcuna consanguineità. I segni vitali al momento della presentazione mostravano pressione arteriosa (PA) di 142/87 mm Hg, polso di 120 battiti al minuto, temperatura orale di 38,9 °C (102,02 °F), frequenza respiratoria di 18 al minuto e saturazione di ossigeno del 97%. La sua altezza era di 172,7 cm e il peso di 109 kg (240 libbre 4,8 once). L'esame fisico era notevole per una donna sovrappeso che era sveglia ma lenta a rispondere. Non c'era gozzo e oftalmopatia. C'era lieve ittero sclerale. Non c'era tremore o edema pretibial. Il livello di beta gonadotropina corionica umana (hCG) nel siero era di 246.000 mUI/mL e il sonogramma confermava la presenza di un singolo feto intrauterino vitale di circa 15 settimane di gestazione con dimensioni uterine previste. Il test di funzionalità renale mostrava sodio 127 mmol/L, potassio 2.5 mmol/L, bicarbonato 33 mmol/L, azoto ureico nel sangue (BUN) 123 mg/dL, creatinina sierica 4.2 mg/dL (MDRD eGFR stimato 17 mL/min/1.73 m2), calcio 9.5 mg/dL, fosforo 2.7 mg/dL e magnesio di 1 mg/dL. Il test di funzionalità renale mostrava aspartato aminotransferasi 140 IU/L, alanina aminotransferasi 203 IU/L, totale bilirubina 2.9 mg/dL, ammoniaca 55 µmol/L, e creatinina sierica 3.1 mg/dL. Il test di funzionalità renale due mesi prima della gravidanza mostrava creatinina sierica normale di 0.8 mg/dL (MDRD eGFR stimato 113 mL/min/1.73 m2) e elettroliti normali (sodio sierico 138 mmol/L, potassio 3.9 mmol/L, bicarbonato 24 mmol/L, calcio 9.4 mg/dL, fosforo 3.9 mg/dL, e magnesio non disponibile). La creatina chinasi sierica era normale a 121 U/L (normale 0–180 U/L). Il sodio urinario era <10 mmol/L, creatinina urinaria 84 mg/dL, potassio urinario 28 mmol/L e osmolalità urinaria era di 344 mOsm/kg. La frazione di escrezione di sodio era dello 0.4%. L'analisi delle urine mostrava proteinuria 1+, assenza di ematuria microscopica, 5 globuli bianchi per campo ad alto ingrandimento, assenza di chetonuria, pH 5, peso specifico di 1.015, e nitriti e leucociti negativi. L'attività della renina plasmatica era di 14 ng/mL/h (normale 0.5–4 ng/mL/h, in posizione eretta) e il livello di aldosterone sierico era di 13 ng/dL (normale 4–31 ng/dL, in posizione eretta). Le colture di urina e di sangue erano negative. Altre estese indagini per infezioni erano negative. L'urina per clamidia e neisseria era negativa. SARS-CoV-2 DNA PCR dal tampone nasofaringeo era negativo. Altri laboratori erano degni di nota per livelli di ormone stimolante della tiroide non rilevabili (<0.030 mIU/L (riferimento 0.4–5 mIU/L), totale T3 238 ng/dL (riferimento 87–178 ng/dL), e libero T4 > 6.99 ng/dL (riferimento 0.6–1.2 ng/dL). La tomografia computerizzata della testa non mostrava anomalie intracraniche acute. La gestione iniziale comprendeva somministrazione di fluidi per via endovenosa (IVF), propranololo, ioduro di potassio, propiltiouracile (PTU) e idrocortisone. Fu fatta una diagnosi presuntiva di iperemesi gravidica con tempesta tiroidea e AKI secondaria a vomito persistente. Lei rispondeva ai criteri per tempesta tiroidea a causa di elevati livelli sierici di T4 libero e T3 totale con TSH non rilevabile, insieme a piressia, tachicardia, ittero e stato mentale alterato. Le sue condizioni cliniche migliorarono in qualche modo dopo aver ricevuto PTU, propranololo e idrocortisone, in quanto la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e il T4 libero iniziarono a diminuire. Il suo stato mentale migliorò e divenne più vigile e partecipe nella conversazione. Data la tachicardia e l'ipertensione, le fu somministrato propranololo 60 mg ogni 4 ore, che fu poi convertito a 160 mg al giorno. Altri studi della tiroide hanno mostrato anticorpi antiperossidasi della tiroide 0.3 IU/mL (riferimento < 9 IU/mL), anticorpi antirecettore della TSH (TRAb) < 0.90 (riferimento < 1.75 IU/L), e immunoglobuline stimolanti della tiroide non rilevabili (< 0.10 (riferimento ≤ 0.54 IU/L). In assenza di TRAb negativi, la malattia di Graves è altamente improbabile. Il T4 libero sierico si è normalizzato in dieci giorni, il TSH in due settimane e il T3 totale in cinque giorni. In assenza di gravidanza, non sono state effettuate ulteriori indagini, in considerazione del rischio di ipotiroidismo fetale, ritardo mentale e aumento del rischio di neoplasie. Inizialmente si è considerata la possibilità di una gravidanza molare parziale a causa della presenza di una tempesta tiroidea, tuttavia il livello di beta-hCG era in calo e la paziente non mostrava alcun segno di pre-eclampsia. L'ecografia della tiroide ha mostrato una tiroide di dimensioni normali con una struttura omogenea e senza aumento della vascolarizzazione, rendendo la malattia di Graves altamente improbabile. Le indagini per AKI includevano un'ecografia renale che mostrava un rene destro di 12,8 cm di lunghezza e un rene sinistro di 12,6 cm di lunghezza con una normale ecogenicità corticale bilaterale senza evidenza di idronefrosi o nefrocalcinosi. L'ecografia epatica mostrava la presenza di un sedimento nella cistifellea. Una radiografia del torace era normale senza edema polmonare o cardiomegalia. L'elettrocardiogramma mostrava un normale intervallo Q-T. L'ecocardiogramma era normale con una frazione di eiezione del 65%. Gli enzimi cardiaci erano normali. PTU fu poi cambiato in metimazolo, poiché non era più nel primo trimestre di gravidanza e mostrava segni di insufficienza epatica. Gli anti-emetici e la fecondazione in vitro furono interrotti dopo pochi giorni, poiché la paziente riusciva a tollerare bene la somministrazione per bocca. L'idrocortisone fu interrotto dopo due giorni. Successivamente, il propranololo fu interrotto insieme al metimazolo, poiché si riteneva che l'iperemesi mediata da beta-hCG fosse la probabile eziologia dei sintomi tiroidei. I suoi segni vitali, compresa la pressione arteriosa, rimasero stabili e i suoi livelli tiroidei tornarono alla normalità senza farmaci antitiroidei. Il beta-hCG nel siero alla dimissione fu di 175.557 mIU/mL. Dato il livello decrescente di hCG senza altri segni o sintomi di malattia trofoblastica gestazionale, una gravidanza molare era improbabile. Fu dimessa senza alcun farmaco tiroideo. Durante la degenza, il potassio sierico è rimasto intorno ai 2,4-2,9 meq/L insieme al bicarbonato sierico 30-38 meq/L nonostante la risoluzione della nausea. Il magnesio sierico è rimasto basso, con valori compresi tra 1-1,4 mg/dL. La raccolta delle urine nelle 24 ore ha mostrato un calcio urinario di 0,04 mg/kg/giorno. Il rapporto casuale tra calcio urinario e creatinina è risultato basso a 0,005. La paziente ha richiesto più integratori di potassio e magnesio per via endovenosa. Il potassio sierico e il magnesio alla dimissione erano di 3,5 meq/L e 1,2 mg/dL, rispettivamente. La paziente è stata dimessa con ossido di magnesio 400 mg al giorno e cloruro di potassio 10 meq due volte al giorno. La BUN e la creatinina sierica sono migliorate lentamente con l'idratazione endovenosa. La biopsia renale non è stata eseguita e la terapia di sostituzione renale non è stata richiesta. La BUN e la creatinina sierica alla dimissione erano di 15 mg/dL e 0,97 mg/dL (MDRD eGFR 90 ml/min/1,73 m2), rispettivamente. A causa della persistente ipokaliemia, alcalosi, ipomagnesemia e ipocalciuria nonostante la risoluzione della nausea, è stato effettuato un test genetico mediante analisi di sequenze di nuova generazione che ha mostrato che la paziente era omozigote per il gene SLCA123 (NM_001126108.2) per una variante di sequenza nota designata c.2581C>T (p.Arg861Cys) (Prevention Genetics, Marshfield, WI, USA). Non sono stati effettuati ulteriori studi funzionali in vitro, quindi l'esatta implicazione funzionale di questa variante è sconosciuta. Tuttavia, per determinare la patogenicità di questa variante, sono stati effettuati test in silico utilizzando SIFT, PolyPhen-2, FATHMM e MutationTaster. La predizione risultante utilizzando questi strumenti in silico è stata "Patogenica". Alla 37a settimana di gestazione, un bambino sano di 3,5 kg è nato per via vaginale senza complicazioni perinatali. Il potassio sierico è rimasto stabile a 0,7 mg/dL dopo il parto (MDRD eGFR 132 ml/min/1,73 m2).