Un uomo di 64 anni è stato ricoverato nel nostro istituto a causa di una storia di 3 mesi di progressiva paraparesia. Tre anni prima, aveva avuto dolori alla schiena che si irradiavano a entrambe le gambe, colpendo prevalentemente il lato destro. Aveva anche intorpidimento agli arti inferiori, che colpiva maggiormente il lato sinistro. Era stato trattato con farmaci e fisioterapia presso l'ospedale locale. Un mese prima del ricovero, non era in grado di camminare senza assistenza. Inoltre, due settimane prima del ricovero, erano stati notati ritenzione urinaria e costipazione. La sua schiena era stata ferita da una caduta da un albero a un'altezza di 3 metri quattro anni fa. L'esame neurologico ha rivelato la presenza di una paraparesia spastica (forza muscolare 2/5), mancanza di sensibilità al tocco al di sotto del livello T10, iperreflessia e presenza del segno di Babinski negli arti inferiori. L'imaging a risonanza magnetica (MRI) della colonna vertebrale toraco-lombare mostrava un segnale T1 iperintenso, un segnale T2 ipointenso con fioritura sull'immagine T2* ponderata in gradiente-eco (GRE) nella zona del vuoto anomalo del flusso che va dal livello sacrale al cono midollare, che probabilmente rappresenta una trombosi subacuta. C'era un segnale T2 iperintenso anomalo che rappresentava un congestionamento del midollo spinale che si estendeva dal cono midollare al livello di T3 e sottili vuoti di flusso perimedullari lungo la superficie posteriore del midollo. Dopo il contrasto con gadolinio, è stato osservato un aumento di intensità diffusa del midollo spinale inferiore e delle radici nervose caudali equine []. Ulteriori scoperte sono state una frattura da compressione della vertebra L2, una degenerazione retrolistesi di grado I a livello di L2-3 e L3-4, e un ligamento flavum ispessito con faccette ipertrofiche a livello di L2-3, L3-4 e L4-5, che causavano stenosi spinale a livello di L2-3, L3-4 e L4-5. L'angiografia a risonanza magnetica (MRA) della colonna vertebrale toraco-lombare dimostra vasi intradurali tortuosi e ingranditi nella zona mediana che si estende dal livello inferiore lombare al livello toracico []. L'angiografia spinale ha evidenziato un'AVF a livello di S2, che è alimentata dai rami delle arterie sacrali laterali bilaterali (LSA) con drenaggio cranico nella vena dilatata del FT. L'arteria sacrale media (MSA) che si anastomizza con il ramo distale della LSA sinistra è stata identificata. L'ASA è nata dall'arteria segmentale sinistra L3 senza alimentare la fistola. L'immagine riformattata di proiezione a massima intensità (MIP) dell'angiografia computerizzata a tomografia (CT) e l'immagine ricostruita tridimensionale hanno rivelato chiaramente il punto fistoloso a livello di S2. La fistola è alimentata da due rami della LSA sinistra. Un ramo superiore passa attraverso il quarto forame sacrale. Un altro ramo inferiore passa attraverso il solco sacrale e poi si unisce all'arteria diritta lungo il filum terminale esterno (FTE). La fistola è alimentata dalla LSA destra attraverso il primo forame sacrale destro [e]. Il paziente è stato sottoposto a trattamento chirurgico. Per evitare una sacrectomia posteriore invasiva, abbiamo deciso di obliterare la vena di drenaggio intradurale dilatata rostrale alla fistola. La laminotomia è stata eseguita a livello di L5. Dopo la durotomia, la membrana aracnoidea è risultata ispessita e opaca. L'aracnoide è stata delicatamente separata. Le radici della cauda equina sono state unite insieme con aderenze. La FT è stata aderita all'interno del grumo della cauda equina. La lisi delle aderenze tra le radici nervose è stata eseguita. Dopo la lisi delle aderenze, è stata identificata la vena ingrossata che corre parallela alla FT. Parte della vena dilatata è stata resecata insieme alla FT. L'esame istopatologico ha rivelato un vaso dilatato e una parete vascolare ispessita, circondata da tessuto fibrofattoso. Sono state notate piccole fibre nervose attaccate. Questi risultati erano coerenti con la vena dilatata della FT incorporata nella FT grassa. Il decorso postoperatorio è stato privo di eventi. L'angiografia spinale di follow-up, ottenuta 1 settimana dopo l'operazione, ha confermato la completa obliterazione di una fistola arterovenosa. Il paziente è stato dimesso a casa sua 2 settimane dopo e inviato all'ospedale locale per la riabilitazione fisica. L'MRI della colonna vertebrale toracolombare, ottenuta 3 mesi dopo l'operazione, ha mostrato un segnale T1 e T2 iperintenso con fioritura sull'immagine GRE lungo il flusso vuoto che va dal livello di L5 a L2, probabilmente a rappresentare la trombosi completa della vena del FT al di sopra del punto di clipping. C'era solo un miglioramento minimo persistente del midollo spinale centrale. Inoltre, sono state osservate la risoluzione della congestione del midollo spinale e la scomparsa dei vuoti di flusso perimedullari. L'MRA con contrasto della colonna vertebrale toracolombare ha confermato che non vi era alcuna recidiva della fistola. Al follow-up di 4 mesi, il paziente è stato in grado di camminare in modo indipendente senza disfunzione intestinale/vescicale, sebbene avesse ancora un intorpidimento nella gamba sinistra.