Una donna giapponese di 36 anni (gravida 1, para 1) visitò la nostra clinica a causa di infertilità secondaria. La sua prima gravidanza a 31 anni fu naturale e partorì un bambino di 3320 g per via vaginale a 39 settimane e 5 giorni di gestazione senza complicazioni perinatali. La paziente aveva cicli mestruali regolari di 30 giorni. Il suo indice di massa corporea (BMI) era di 18.6 (altezza 159.5 cm, peso 47.2 kg). La storia medica e quella familiare erano prive di rilievo. Un esame interno non rivelò anomalie nell'utero o nelle ovaie. L'esame ecografico rivelò un pattern policistico nell'ovaio destro; tuttavia, alla paziente non fu diagnosticato una sindrome dell'ovaio policistico. I livelli ormonali dell'ormone anti-Müllerian (AMH), del ciclo giorno 3 (CD 3) dell'estradiolo (E2), dell'ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell'ormone luteinizzante (LH) erano di 7.44 ng/mL, 23.0 pg/mL, 7.3 mU/mL e 7.4 mU/mL, rispettivamente. L'isterosalpingografia mostrò un passaggio bilaterale delle tube di Falloppio. L'analisi dello sperma del marito non rivelò anomalie nel volume dello sperma, nel numero di spermatozoi o nella motilità degli spermatozoi secondo i criteri dell'OMS del 2010. Dopo cinque cicli di rapporti sessuali programmati seguiti da cinque cicli di inseminazione intrauterina con lo sperma del marito, non si è verificata alcuna gravidanza. Pertanto, la paziente si è sottoposta a fecondazione in vitro (IVF). È stata effettuata una stimolazione ovarica controllata con un protocollo di antagonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH). La FSH urinaria purificata (150 IU, Gonapure, ASKA Pharmaceutical, Tokyo, Giappone) è stata somministrata ogni due giorni alternativi, e il clomifene citrato (50 mg/giorno, Clomid, Shionogi Co. Ltd., Osaka, Giappone) è stato somministrato per 5 giorni a partire dal CD 3. Il CD 10, la gonadotropina umana menopausale (225 IU, Ferring Pharma, Tokyo, Giappone) con antagonista della GnRH (0.25 mg, Ganirest siringhe sottocutanee, MSD, Tokyo, Giappone) è stata somministrata. Il CD 12, l'ecografia transvaginale ha mostrato 14 follicoli più grandi di 16 mm, e il livello di E2 nel siero era di 1332 pg/mL. La maturazione finale degli ovociti è stata attivata con iniezione sottocutanea di gonadotropina corionica umana ricombinante (rhCG) (0.25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokyo, Giappone) e spray nasale di un agonista della GnRH (600 μg, Buserecure, Fuji Pharma, Tokyo, Giappone). Il recupero degli ovociti è stato effettuato 35 ore dopo l'attivazione in anestesia generale. Sono stati recuperati complessivamente 15 complessi di cumulus-oociti e 12 ovociti hanno raggiunto lo stadio di MII. La fecondazione in vitro convenzionale e l'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) sono state effettuate in base ai parametri del seme. Tutti gli embrioni sono stati coltivati in ONESTEP Medium (NAKA Medical Inc., Tokyo, Giappone) in condizioni di 6% di O2, 5% di CO2 e 90% di N2. La qualità degli embrioni allo stadio di divisione è stata valutata il giorno 3 in base ai criteri di Veeck [] e gli embrioni sono stati valutati in base alla classificazione di Gardner [] Sono stati crioconservati 10 embrioni (10 cellule, G2) e sette blastocisti (tre blastocisti per 4AA, una blastocisti per 4AB e due blastocisti per 4BB) mediante vetrificazione con il sistema di trasporto Cryotop (Kitazato Biopharma Co., Tokyo, Giappone) in base alle istruzioni del produttore. La FET è stata programmata e la preparazione endometriale è stata effettuata utilizzando un ciclo di sostituzione ormonale (HRC) o un ciclo naturale modificato. Nel HRC, l'estradiolo transdermico (0,72 mg, Estrana TAPE, Hisamitsu Pharmaceutical, Tokyo, Giappone) è stato iniziato il CD 3. Il trattamento con progesterone con compresse vaginali di progestinico (300 mg/giorno, LUTINUS Vaginal Tablet, Ferring Pharmaceuticals Co., Ltd., Tokyo, Giappone) e compresse di didrogesterone orale (30 mg/giorno, Duphaston, Mylan EPD, Tokyo, Giappone) è stato iniziato quando lo spessore dell'endometrio era superiore a 8 mm. La FET è stata programmata 3-5 giorni dopo l'inizio del trattamento con progesterone. Nel ciclo naturale modificato, rhCG (0,25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokyo, Giappone) è stato iniettato quando lo spessore dell'endometrio e il diametro del follicolo hanno raggiunto più di 8 e 16 mm, rispettivamente. La FET è stata programmata 4-6 giorni dopo la somministrazione di rhCG, in base allo stadio dell'embrione. Nel primo ciclo di FET, un blastocisto classificato 4BB è stato trasferito in un ciclo di fecondazione in vitro. Nel secondo ciclo di FET, un embrione precoce, classificato G2, è stato trasferito in un ciclo di fecondazione in vitro naturale modificato. Nel terzo ciclo di FET, un blastocisto classificato 4AB è stato trasferito in un ciclo di fecondazione in vitro naturale modificato. Tutti gli embrioni utilizzati in questi tre cicli di fecondazione in vitro erano di origine convenzionale. Tuttavia, i tre cicli di FET non hanno portato a una gravidanza. Dopo tre cicli di fallimento della FET, la paziente ha deciso di sottoporsi a un test ERA (IGENOMIX, Valencia, Spagna). La preparazione endometriale per il test ERA è stata effettuata utilizzando lo standard HRC descritto in precedenza. Il primo giorno di somministrazione di progesterone è stato fissato come 0 h di esposizione al progesterone. Il prelievo di campioni endometriali è stato effettuato dopo 125 h di esposizione al progesterone utilizzando un campionatore endometriale Pipelle (Laboratoire CCD, Parigi, Francia). I campioni sono stati processati e spediti secondo le istruzioni del produttore. I risultati ERA sono stati tabulati come riportati da IGENOMIX e classificati come ricettivi o non ricettivi. I risultati non ricettivi sono stati considerati pre- o post-ricettivi, e sono stati documentati i dettagli delle raccomandazioni di regolazione endometriale o di ribiopsia. Inoltre, è stata esaminata la presenza o l'assenza di CE nell'endometrio biopsiato. I criteri diagnostici per CE erano basati su uno studio precedente []. Di conseguenza, CE è stato definito come la presenza di una o più cellule plasmatiche/campo ad alta potenza (hpf) (× 40) nella immunostaining CD138 e classificato come punteggio 1 per 1-5 cellule/hpf, punteggio 2 per 6-20 cellule/hpf, e punteggio 3 per più di 20 cellule/hpf. Il primo test ERA è stato eseguito 125 ore dopo l'esposizione al progesterone. Il laboratorio ha riferito che l'endometrio era in una fase non ricettiva (post-ricettiva) e ha raccomandato di ripetere il test 101 ore dopo l'esposizione al progesterone. Un test CE simultaneo ha mostrato un punteggio di 3. Le è stato somministrato antibiotico per 2 settimane con levofloxacina 0,5 g/giorno e metronidazolo (1 g/giorno) per trattare il CE. Successivamente, il secondo test ERA è stato eseguito dopo 101 ore di esposizione al progesterone. Il laboratorio ha riferito che l'endometrio non aveva raggiunto il WOI e ha stimato il WOI a 113 ± 3 ore dopo l'esposizione al progesterone. Abbiamo messo in dubbio i risultati del WOI stimato e abbiamo completato il terzo test ERA dopo aver ottenuto il consenso informato della paziente. Il terzo test ERA è stato eseguito 113 ore dopo l'esposizione al progesterone. Il laboratorio ha riferito che l'endometrio era in una fase non ricettiva (pre-ricettiva) e ha stimato il WOI a 137 ± 3 ore dopo l'esposizione al progesterone. Un test CE eseguito contemporaneamente al secondo e al terzo test ERA ha mostrato un punteggio di 1 per l'endometrio raccolto. Secondo i risultati del terzo test ERA, il blastocisto vitrificato-riscaldato classificato 4AA, derivato da ICSI, è stato trasferito a 137 ore di esposizione al progesterone, che corrispondevano a 12 ore di ritardo rispetto al normale HRC. In questo ciclo di ET è stata raggiunta la gravidanza e la paziente ha avuto un parto vaginale senza complicazioni di un neonato maschio del peso di 2970 g a 39 settimane e 5 giorni. Un anno dopo, un altro FET di un blastocisto 4AA è stato eseguito nell'HRC e la gravidanza è stata raggiunta dopo 137 ore di esposizione al progesterone. Ha partorito un neonato femmina vitale del peso di 2168 g a 33 settimane e 2 giorni dopo una rottura inaspettata della membrana avvenuta a 33 settimane e 1 giorno. I tempi del campionamento endometriale e il WOI raccomandato dai tre test ERA sono mostrati in Fig..