Una donna caucasica di 56 anni, era in lista per una tiroidectomia a causa di un gozzo multinodulare, secondo la valutazione ecografica. Era eutiroidea con TSH, fT3 e fT4 normali, in trattamento con levotiroxina. La sua storia clinica comprendeva anche ipertensione arteriosa con 150 mg di irbesartan, palpitazioni con 2,5 mg di nebivololo. Era una fumatrice con 40 sigarette al giorno e un BMI di 22,6 kg/m2 (52 kg). La sua precedente operazione chirurgica era stata una tonsillectomia 40 anni fa, per la quale non aveva avuto alcuna informazione riguardo all'intervento o all'anestesia. Durante l'esame clinico e la raccolta della storia clinica, ha negato di avere sintomi di malattia coronarica, ictus, sincope, sincope quasi, vertigini, cadute inspiegabili e aveva un buono stato fisico. Ha negato di avere allergie. Durante la valutazione delle vie respiratorie, è stato osservato un normale range di movimento per la flessione e l'estensione della testa senza alcun sintomo. L'ECG preoperatorio è stato esaminato da un cardiologo e ha rivelato un normale ritmo sinusale con intervalli PQ e QRS normali e una frequenza cardiaca di 70/min. I segni vitali al momento del ricovero ospedaliero erano BP 125/75 mmHg, frequenza cardiaca di 78/min, SpO2 98%. Non sono stati rilevati segni patologici né nella radiografia del torace né nei test di laboratorio del sangue - emocromo completo normale, coagulazione del sangue e elettroliti, reni e biochimica del fegato. Per quanto riguarda il gozzo, è stata eseguita un'ecografia del collo che ha rivelato un gozzo della tiroide. In dettaglio, il lobo destro misurava 1,24 × 1 × 26 × 3,47 cm e il lobo sinistro misurava 0,83 × 0,93 × 2,58 cm. Come indicato nell'ecografia, nella superficie inferiore del lobo destro è stato rilevato un nodulo di dimensioni 1,62 × 1,37 cm con ematosi periferica e altri due noduli cistici di dimensioni 1,25 × 1 × 15 cm ciascuno. Il gozzo non premeva i vasi carotidei e non era sicuramente sommerso. Il gozzo ha sicuramente partecipato alla compressione del seno carotideo quando il collo era esteso, anche se non è stata la ragione assoluta dell'asistolia. In accordo con le linee guida della letteratura sull'uso perioperatorio dei beta-bloccanti [,], la paziente ricevette nebivololo il giorno dell'intervento insieme a 1,5 mg di bromazepam per via orale come premedicazione, 150 mg di ranitidina, 10 mg di domperidone e una terapia inalatoria con salbutamolo-impratropium/budesonide, essendo una fumatrice. L'irbesartan fu sospeso. La paziente fu collegata al monitor e i suoi segni vitali erano BP 132/68 mmHg (BP non invasiva), HR 65/min, SpO2 98% su aria ambiente (FiO2 21%) e frequenza respiratoria 17/min. Dopo aver ottenuto l'accesso intravenoso e aver pre-ossigenato adeguatamente la paziente fu sottoposta ad anestesia generale con 100 μgr di fentanyl, 40 mg di lidocaina, 140 mg di propofol e 12 mg di cisatracurium. Circa 3 min più tardi la paziente fu facilmente intubata e collegata alla macchina per l'anestesia. L'anestesia generale fu mantenuta con il 40% di ossigeno e il 1,9% di sevoflurane con un target di 1 MAC. I segni vitali dopo l'induzione erano BP 102/55 mmHg, HR 54/min, SpO2 97%. La ventilazione controllata del volume fu utilizzata per ottenere un CO2 espiratorio finale di circa 35 mmHg. La frequenza cardiaca della paziente variava da 52 a 59/min con una pressione sistolica di circa 94-108 mmHg. La paziente fu quindi posizionata per la tiroidectomia, con un rullo posto dietro le spalle in modo che il suo torso fosse sollevato esponendo il collo mentre la testa era estesa e posizionata su un morbido cuscino in silicone. In pochi secondi la testa fu posta sul monitor e l'allarme HR si attivò per bradicardia, 38/min. Immediatamente una siringa pre-riempita con 1 mg di atropina fu iniettata per via endovenosa. La frequenza cardiaca si deteriorò ulteriormente raggiungendo 10/min e infine un'asistole completa fu registrata sul monitor senza alcun impulso carotideo palpabile. La rianimazione cardiopolmonare fu immediatamente offerta e un'infermiera fornì al secondo anestesista una siringa pre-riempita con 1 mg di adrenalina. L'asistole era ancora in corso per circa 45 secondi senza alcuna risposta visibile all'atropina già iniettata. Il primo anestesista che effettuava la rianimazione sospettò che l'estensione della testa fosse un possibile fattore scatenante e sollevò la testa del paziente in una posizione neutra prima che venisse infusa l'adrenalina. Immediatamente dopo che la testa del paziente fu sollevata, il monitor mostrò una frequenza cardiaca di 79/min che, dopo pochi secondi, salì a 113/min. L'adrenalina fu trattenuta poiché il paziente aveva un impulso carotideo palpabile e la successiva misurazione della pressione arteriosa fu di 157/78. La prossimità temporale tra l'asistole e l'estensione della testa fece pensare che il posizionamento specifico creasse una tensione che poteva spiegare sia i seni carotidei che la non risposta all'atropina e perché la frequenza cardiaca normale fu immediatamente raggiunta solo sollevando la testa. Dato che l'episodio è durato poco, si è deciso di continuare l'operazione. La testa della paziente è stata quindi posta in posizione superiore, usando un cuscino più alto, e la tiroidectomia è stata eseguita senza complicazioni. Alla fine la paziente è stata svegliata ed è stata estubata senza alcun deficit neurologico. La biochimica di base con troponina e l'ECG post-chirurgico non hanno rivelato alcun reperto patologico. Nel reparto di degenza post-anestesia, la paziente è stata informata dell'episodio e le è stato nuovamente chiesto se avesse avuto qualche tipo di sintomo correlato alla sindrome del riflesso sinusale carotideo. Lei ha negato. Le è stato dato un documento firmato su quanto era accaduto e le è stato consigliato di informare l'anestesista in caso di eventuali interventi chirurgici futuri. La paziente è stata poi indirizzata a un cardiologo per una valutazione più approfondita.