Un uomo afroamericano di 50 anni affetto da anemia falciforme (SCD), sovraccarico di ferro associato a trasfusioni e malattia renale cronica in stadio III è stato ricoverato nel nostro ospedale con febbre, respiro corto e tachipnea. Alla radiografia del torace sono stati riscontrati crepitii polmonari bilaterali, leucocitosi e infiltrati basilari bilaterali. Il nostro paziente ha riferito di aver perso 15 libbre di peso e di aver aumentato la frequenza del dolore osseo in un periodo di sei mesi. I suoi farmaci includevano idrossiurea e deferasirox. È stato trattato per crisi falciforme dolorosa e polmonite acquisita in comunità con analgesici, ossigeno e antibiotici. Ha mostrato un iniziale miglioramento delle condizioni cliniche. Ha ricevuto ripetute trasfusioni di sangue per il peggioramento dell'anemia, ma non ha mostrato un successivo aumento del suo ematocrito. La sua anemia refrattaria non ha supportato alcun sanguinamento attivo o emolisi. Il suo conteggio dei reticolociti era dell'1,2% e il suo saggio anticorpale per il parvovirus B19 era negativo. Uno striscio periferico ha mostrato anisocitosi e corpi di Howell-Jolly, ma non schistociti. Il nostro paziente è peggiorato quattro giorni dopo il ricovero, con sonnolenza, disorientamento e difficoltà di parola. Un esame fisico non ha rivelato nulla e un esame neurologico non ha mostrato deficit focali. I suoi elettroliti, l'azoto ureico nel sangue, la creatinina, i colture di sangue e urine e l'imaging cerebrale erano indeterminati. Il suo livello di ammoniaca nel siero era di 81 μmol/L; è stato iniziato a prendere lattulosio senza risposta clinica. I suoi farmaci oppioidi sono stati ridotti e gli è stata somministrata la naloxone senza alcun miglioramento del suo stato mentale. Dal settimo giorno, era stupido. La sua famiglia ha iniziato a considerare un obiettivo di cura "solo misure di conforto". Il caso rappresentava un dilemma diagnostico. Per decifrare la causa dell'anemia refrattaria, del dolore osseo e del cambiamento dello stato mentale, ci siamo concentrati sulla sorprendente scoperta di un gap anionico sierico (AG) pari a zero (Tabella). Il suo AG ambulatoriale negli ultimi sei mesi era stato compreso tra tre e quattro. Ulteriori test hanno rivelato che aveva una diminuzione dell'albumina sierica (2 g/dL), un aumento delle proteine sieriche (12.6 g/dL) e un aumento delle gamma globuline (7.5 g/dL). L'immunofissazione ha mostrato una proteina monoclonale immunoglobulinica G con specificità della catena leggera kappa. L'analisi del midollo osseo ha rivelato il 70% di cellule plasmatiche, confermando la diagnosi di mieloma multiplo (MM). È stato trattato con desametasone (Decadron) e cloridrato di melfalan e ha mostrato un significativo miglioramento, ritornando al suo stato funzionale di base entro 14 giorni.