Una donna di 66 anni con una storia clinica di diabete mellito di tipo 2, ipercolesterolemia, lieve compromissione renale e cateterizzazione cardiaca nel 2012 per sintomi di angina (senza significativa malattia coronarica) si è presentata al pronto soccorso con sintomi di affaticamento e diarrea negli ultimi 10 giorni. Ha riferito di aver tossito negli ultimi giorni e di aver visitato una cognata positiva per COVID-19. Ha usato gliclazide 60 mg una volta al giorno, lisinopril 10 mg una volta al giorno e metformina 200 mg due volte al giorno, e le era stato prescritto ciprofloxacina 500 mg due volte al giorno il giorno prima dal suo medico di base per trattare i suoi sintomi. All'arrivo al pronto soccorso, la temperatura corporea era di 38°C, la pressione arteriosa di 98/69 mmHg, con una frequenza cardiaca di 92 b.p.m. La sua saturazione di ossigeno era del 94% con 12 L di O2 al minuto attraverso una maschera non rianimatoria. L'esame polmonare rivelò tachipnea e crepitii bronchiali bilaterali all'auscultazione. Il suo ritmo cardiaco era regolare con un primo e secondo suono cardiaco normale senza mormorii. I risultati della radiografia del torace mostrarono un pattern multifocale, bilaterale e periferico a vetro smerigliato. Gli esami del sangue dimostrarono un aumento dei livelli di proteina C-reattiva di 113 mg/L (valore di riferimento <10 mg/L), una compromissione della funzione renale con livelli di creatinina di 107 μmol/L (valore di riferimento 50–90 μmol/L) e CKD-EPI di 47 mL/min/1.73 m2 (valore di riferimento >90 mL/min/1.73 m2), con livelli normali di potassio e sodio. La paziente è stata ricoverata nel reparto di medicina interna. Le è stato somministrato ceftriaxone 2 g una volta al giorno per via endovenosa, mentre la ciprofloxacina è stata sospesa. La COVID-19 è stata confermata da un tampone nasofaringeo positivo per SARS-CoV-2 mediante reazione a catena della polimerasi a trascrizione inversa (RT-PCR) in tempo reale. Alcune ore dopo il ricovero della paziente, le sue condizioni cliniche sono peggiorate. È stata avviata una terapia antivirale con clorochina, secondo le recenti linee guida, con una dose di carico di 600 mg per via orale e una dose di mantenimento di 300 mg due volte al giorno per un totale di 5-7 giorni. L'ECG a 12 derivazioni al basale mostrava un intervallo QTc di 429 ms. Nei giorni successivi, le sue condizioni si sono progressivamente deteriorate, con saturazione di ossigeno <90% e aumento dello sforzo respiratorio. Il terzo giorno di ricovero è stata poi trasferita in terapia intensiva per ventilazione meccanica. La TAC toracica del quinto giorno di ricovero ha mostrato opacità e consolidamenti bilaterali diffusi nei lobi inferiori, ma anche embolie polmonari segmentali e subsegmentali bilaterali. A causa del prolungamento del QTc (intervallo QTc 482 ms), il trattamento con clorochina è stato interrotto il quinto giorno di ricovero. Purtroppo, il trattamento con eritromicina 250 mg due volte al giorno è stato iniziato il sesto giorno di ricovero per migliorare la motilità gastrointestinale. All'inizio del trattamento con eritromicina l'intervallo QTc era di 453 ms. Il settimo giorno di ricovero, la paziente è stata rianimata a causa di TdP (). L'eritromicina è stata interrotta e è stato iniziato un trattamento concomitante con 2 g di magnesio per via endovenosa. La valutazione retrospettiva del monitor telemetrico a più derivazioni ha mostrato un progressivo prolungamento dell'intervallo QTc con una durata fino a 550 ms e lo sviluppo di grandi onde U (). Bradicardia ed ectopia ventricolare a bigemina hanno provocato un intervallo corto-lungo-corto TdP (). Sono state investigate le cause reversibili del prolungamento dell'intervallo QT. Gli esami del sangue hanno mostrato un ripristino della funzionalità renale e livelli normali di elettroliti, ad eccezione del fosfato (0,88 mmol/L; valore di riferimento 0,90-1,50 mmol/L), che è stato corretto con glicofosfato orale. L'ischemia acuta è stata esclusa, senza un aumento o una diminuzione significativa della troponina T ad alta sensibilità. L'ecocardiogramma transtoracico ha mostrato dimensioni normali dei ventricoli con normale funzione sistolica (frazione di eiezione ventricolare sinistra ±50%). La storia medica passata del paziente ha reso improbabile una significativa malattia coronarica come fattore contribuente. Le registrazioni ECG precedenti e i test su tapis roulant dal 2012 al 2017 hanno mostrato un normale intervallo QT, rendendo improbabile un QT congenito lungo. Il monitoraggio continuo dell'intervallo QT non ha mostrato episodi ricorrenti di TdP. L'ottavo giorno di ricovero, l'intervallo QTc era di 507 ms () e, il 16° giorno di ricovero, l'intervallo QTc era quasi completamente normale (). La paziente si è gradualmente ripresa ed è risultata negativa per COVID-19 il 52° giorno di ricovero. È stata dimessa dall'ospedale il 62° giorno di ricovero in un centro di riabilitazione. Dopo il pieno recupero, verrà condotta un'analisi QT lunga appropriata.