Un uomo bianco di 68 anni si è presentato al nostro Pronto Soccorso con un improvviso dolore addominale superiore e vomito 8 giorni dopo aver subito una resezione epatica elettiva tramite incisione sottocostale bilaterale. Era stato dimesso a casa il giorno prima a seguito di una bisegmentectomia epatica senza complicazioni (4 e 5), colecistectomia e ampia adesione peri-epatale per una metastasi di cancro al colon metacronico. La sua storia passata era significativa per una colectomia trasversale con colostomia terminale e fistola mucosa 2 anni prima per un adenocarcinoma ostruttivo, moderatamente differenziato, di stadio IIIC (pT3pN2b). La sua guarigione dalla chirurgia colorettale è stata complicata da infezione del sito chirurgico e deiscenza della fascia che ha richiesto tre rioperazioni. La chemioterapia con leucovorina, fluorouracile e oxaliplatino (FOLFOX) è stata completata senza effetti collaterali significativi e la colostomia è stata invertita. Un esame iniziale rivelò che era vigile, con un indice di massa corporea (BMI) di 25,6 kg/m2, leggermente pallido, afebrile e con dispnea, con instabilità emodinamica (pressione arteriosa 90/60 mmHg, frequenza cardiaca 112). La sua recente incisione subcostale bilaterale era stata chiusa con punti di sutura cutanei e si stava rimarginando senza complicazioni. Le cicatrici chirurgiche da precedenti stomi bilaterali e laparotomia mediana erano normali. L'addome era dolente alla palpazione del quadrante superiore destro. I risultati di laboratorio includevano: emoglobina 8,9 g/dL; lattato 3,3 mmol/L; creatinina 1,83 mg/dL. I valori di gas arterioso mostravano: pH 7,30; pressione parziale di anidride carbonica (pCO2) 27 mmHg; pressione parziale di ossigeno (pO2) 95 mmHg; e bicarbonato (HCO3) 13 mmol/L (su 3 litri di ossigeno supplementare al minuto). L'ipotensione e la tachicardia risposero prontamente all'espansione del volume intravenoso con 2 litri di soluzione salina normale e 2 unità di globuli rossi, ma non vi fu alcuna emissione di urina. Fu ottenuta una tomografia computerizzata trifasica del suo addome e fu identificato un emoperitoneo di volume da piccolo a moderato (prevalentemente nel piccolo intestino e nelle regioni peri-epatiche). L'arteriografia celiaca definì anche un piccolo ramo sanguinante della sua arteria epatica destra, che fu arrestato con un'embolizzazione arteriosa transcatetere selettiva. Rimase stabile dal punto di vista emodinamico dopo la procedura e fu ammesso nella nostra Unità di Chirurgia. Quattro ore dopo la presentazione, si è lamentato di un lieve dolore addominale superiore e ha presentato una minima produzione di urina, ma si sentiva a suo agio con 3 litri di ossigeno supplementare al minuto, cristalloidi per via endovenosa e analgesici. I risultati di laboratorio hanno mostrato: emoglobina 11,2 g/dl, creatinina 1,8 mg/dl, pH 7,30, pCO2 32 mmHg, pO2 81 mmHg e HCO3 16 mmol/L. Nelle successive 24 ore, i suoi parametri emodinamici ed ematologici rimasero stabili, ma la sua produzione di urina era ancora minima, e sviluppò un peggioramento del dolore addominale superiore e insufficienza respiratoria. Un esame fisico rivelò un addome teso con segni di associata restrizione respiratoria. I risultati di laboratorio mostrarono: pH 7.43, pCO2 34 mmHg, pO2 80 mmHg, HCO3 23 mmol/L (su 15 litri al minuto di ossigeno supplementare su maschera ad alto flusso), lattato 2.4 mmol/L, e creatinina 4.86 mg/dL. In questo contesto di distensione addominale con evoluzione di insufficienza respiratoria restrittiva, e danno renale acuto, una misurazione IAP di 21 mmHg fu ottenuta tramite un catetere urinario a tre vie, alla fine dell'espirazione, e in assenza di contrazioni addominali. Un IAP sostenuto fu confermato da ripetute misurazioni IAP e fu fatta una diagnosi di ACS, circa 28 ore dalla riammissione. Fu prontamente trasferito nella nostra Unità di Terapia Intensiva per ricevere sedazione e supporto ventilatorio; si ottennero nuovamente misure IAP a 21 mmHg. La meccanica dell'IAH fu ritenuta scarsamente spiegata da un volume così limitato di fluido intra-addominale (stimato sulla tomografia computerizzata come molto inferiore a 2 litri), ma considerando i risultati di imaging di una dominante raccolta centrale di coaguli di sangue nel suo sacco inferiore e un accelerato deterioramento clinico, fu indicata una decompressione chirurgica. Entro due ore dalla diagnosi di ACS, è stata effettuata una decompressione chirurgica. Un approccio chirurgico attraverso la sua recente incisione subcostale bilaterale ha permesso di accedere direttamente al suo emoperitoneo, che era confinato alla regione peri-epatale recentemente sezionata. Il restante spazio peritoneale è stato completamente obliterato con aderenze solide e definito come chirurgicamente inaccessibile. Sono stati evacuati un totale di 1,2 litri di coaguli di sangue e ascite sotto pressione significativa. Un drammatico miglioramento della sua pressione respiratoria è stato immediato (la pressione delle vie aeree è diminuita da 37 cmH2O a 20 cmH2O; i volumi di marea sono aumentati da 120 ml a 450 ml). Il sito chirurgico è stato irrigato con soluzione fisiologica, la fascia è stata lasciata aperta e un dispositivo a pressione negativa è stato posizionato per la chiusura temporanea dell'addome. Dopo l'operazione è stato rimandato nella nostra unità di terapia intensiva, e l'estubazione è stata possibile entro 24 ore, in presenza di emodinamica normale e di un miglioramento della funzione renale (produzione di urina >1 ml/kg/minuto; creatinina 2.86 mg/dl). La fascia è stata chiusa formalmente entro 48 ore senza complicazioni. La terapia di sostituzione renale non è stata necessaria, e lui è stato dimesso a casa la settimana seguente (Fig.