Una donna di 67 anni con linfoadenopatia cervicale sinistra è stata indirizzata al nostro ospedale per un'ulteriore valutazione a seguito di una diagnosi di carcinoma a cellule signet-ring dopo una biopsia con ago presso un dottore locale. La paziente aveva un Performance Status Eastern Cooperative Oncology Group di 0. I livelli di antigene carboidrato (CA) 19-9 e di antigene carcinoembrionario (CEA) erano di 16,8 U/ml e 2,5 ng/ml, rispettivamente. L'ecografia ha rivelato tre casi di linfoadenopatia cervicale sinistra. La tomografia computerizzata (CT) ha mostrato linfoadenopatia cervicale sinistra e un ingrossamento ovarico bilaterale, ma senza segni specifici di cancro gastrico o metastasi linfonodali circostanti lo stomaco. L'esofagogastroduodenoscopia (EGD) ha rivelato solo una lieve atrofia dello stomaco e non sono state riscontrate evidenze che indicassero un cancro gastrico. La colonscopia è stata anche priva di rilievo. Per fare una diagnosi definitiva, abbiamo eseguito una linfoadenectomia della regione cervicale sinistra e l'analisi patologica ha rivelato la presenza di cellule signet-ring e un adenocarcinoma scarsamente differenziato, che erano indicativi di metastasi originate da un cancro gastrico. Tuttavia, la tomografia computerizzata a emissione di positroni con fluorodeossiglucosio (FDG) non ha mostrato un assorbimento anomalo e, sebbene non fossimo in grado di rilevare una lesione primaria a quel punto, abbiamo raccomandato una chemioterapia pertinente al cancro gastrico. La paziente ha ricevuto monoterapia con S-1 orale (100 mg/corpo/giorno) per le prime 4 settimane di un ciclo di 6 settimane, e dopo tre cicli di chemioterapia, la TAC ha mostrato una riduzione delle metastasi ovariche senza la comparsa di nuove lesioni; tuttavia, la EGD non ha rivelato alcun segno di cancro gastrico. Sebbene il trattamento con S-1 fosse efficace, la paziente si è lamentata di una stanchezza generale, che è stata accompagnata da un aumento degli enzimi epatici, e le è stato diagnosticato di essere allergica a S-1. Il suo regime di chemioterapia è stato cambiato in nab-paclitaxel (nab-PTX), che consisteva in un ciclo di 4 settimane di nab-PTX per via endovenosa (100 mg/corpo) nei giorni 1, 8 e 15. Mentre continuava questo regime per 18 mesi, le metastasi ovariche bilaterali sono rimaste stabili. Poiché non c'era evidenza di altre lesioni, incluso lo stomaco, abbiamo eseguito un' ovariectomia bilaterale. Non ci sono stati cambiamenti notevoli nella sierosa gastrica e nei tessuti circostanti dello stomaco e l'esame microscopico del campione ha confermato una diagnosi di adenocarcinoma metastatico che consisteva in un carcinoma a cellule signet e un adenocarcinoma scarsamente differenziato. Queste scoperte hanno nuovamente suggerito la presenza di una lesione gastrica primaria. La paziente è stata seguita con attenzione con chemioterapia continua (nab-PTX). A 3 mesi dall'ovariectomia, abbiamo rilevato una mucosa limitata di superficie ruvida con lieve arrossamento vicino all'anello pilorico che si è colorata positivamente con indaco carminio durante l'esame endoscopico senza alcuna anomalia in altre aree dell'antro e del corpo gastrico. I campioni bioptici hanno rivelato un adenocarcinoma scarsamente differenziato con cellule ad anello signet, e questo è stato considerato come prova di cancro gastrico. Tuttavia, la TAC non ha mostrato cambiamenti specifici nello stomaco o nei linfonodi vicini e la PET-TAC non ha mostrato un assorbimento anomalo in tutto il corpo. Abbiamo discusso la possibilità di una resezione R0 e abbiamo deciso di eseguire un intervento chirurgico di conversione. Abbiamo discusso il metodo di intervento chirurgico e abbiamo deciso di procedere con una gastrectomia distale considerando la nutrizione postoperatoria e l'assenza di segni evidenti che indicassero l'estensione del cancro nella zona superiore. Pertanto, una diagnosi definitiva poteva essere stabilita solo circa 2 anni dopo la diagnosi iniziale di CUP e la paziente è stata sottoposta a gastrectomia distale con linfoadenectomia D2. La rilevazione dell'area cancerosa sulla base dei reperti macroscopici è stata difficile e non abbiamo riscontrato un ingrossamento dei linfonodi o metastasi peritoneali intraoperative. La valutazione patologica è stata classificata come tipo 5 con invasione T3 che consisteva in un adenocarcinoma scarsamente differenziato con cellule ad anello sigillo. La risposta istologica del tumore primario e linfatico era di grado 1a. Sebbene il tessuto canceroso fosse diffuso su un'ampia area con metastasi multiple dei linfonodi (27/32) (N3b), inaspettatamente, sia i margini prossimali che quelli distali e il lavaggio peritoneale erano negativi per citologia, secondo la classificazione giapponese del carcinoma gastrico []. Il decorso postoperatorio della paziente è stato privo di eventi e la paziente è stata dimessa il giorno 12 postoperatorio. Attualmente, la paziente è viva senza alcun segno di recidiva della malattia a 3 mesi post-chirurgia.