Una donna thailandese di 46 anni si è presentata con un dolore acuto all'anca destra a seguito di una caduta a terra e non riusciva a sostenere il peso. Le sue patologie di base erano ipertensione e lieve disabilità intellettiva (QI = 60). All'età di 43 anni, aveva sviluppato cataratte bilaterali e si era sottoposta a una sostituzione bilaterale della lente intraoculare. Successivamente, si era sviluppata una massa indolore sul lato mediale del piede sinistro e entrambe le tendini di Achille erano ingrandite. All'età di 43 anni, aveva subito una frattura del collo del femore sinistro a seguito di una caduta a casa sua e si era sottoposta a un'artroprotesi dell'anca (e). Il suo stato di deambulazione era autonomo. Un esame fisico rivelò una donna magra (altezza 153 cm, peso 38 kg) con la gamba inferiore destra in rotazione esterna. L'inserzione del tendine posteriore della tibia e entrambe le tendini di Achille erano ingrandite in forme irregolari (-). Il piede cavus in entrambi i piedi e la camptodattilia del mignolo sinistro erano stati osservati. Le radiografie dell'anca mostravano una frattura completa, totalmente spostata, transcervicale del femore destro, classificazione Garden tipo 4 (). L'aspetto del femore prossimale era classificato come Dorr tipo B. La ritenzione della protesi bipolare senza cemento nell'anca sinistra è stata trovata. Altre radiografie ossee della colonna vertebrale, del bacino e dei femori hanno rivelato un'osteopenia generalizzata. Si è sottoposta a un'artroprotesi dell'anca con approccio postero-laterale e una protesi bipolare senza cemento (Avenir Muller stem, Zimmer, Svizzera). C'era stata una frattura accidentale del calcagno femorale durante l'inserimento dello stelo. Un loop di filo di cerclage è stato aggiunto per evitare la propagazione della frattura. La capsula posteriore e i rotatori esterni corti sono stati riparati. Il referto operativo dell'artroprotesi dell'anca sinistra ha anche rilevato una frattura del calcagno femorale durante l'inserimento della protesi, che giustificava il filo di cerclage. La protesi bipolare senza cemento (Modular Taperloc stem, Biomet, USA) era stata impiantata con un approccio postero-laterale. Dal momento che questi risultati clinici erano in linea con la CTX, sono state intraprese indagini per una diagnosi definitiva con il consenso della paziente. È stata eseguita una biopsia del tendine di Achille e l'istopatologia ha confermato lo xantoma tendineo, caratterizzato da crepe di cristalli lipidici circondati da istociti spumosi e cellule giganti multinucleate. L'elettrocardiografia e la radiografia del torace non hanno evidenziato anomalie. I livelli di colesterolo, fosfatasi alcalina, calcio, fosforo e magnesio erano normali. Non era disponibile un esame del colestanol nel nostro laboratorio. La valutazione neurologica ha rilevato una buona funzione motoria e una lieve atassia cerebellare. Una tomografia computerizzata cerebrale (CT) ha mostrato lesioni ipointense non migliorative in entrambi gli emisferi cerebellari, con lieve atrofia cerebellare e cerebrale (). L'analisi della mutazione nel gene CYP27A1 è stata condotta estraendo il DNA genomico dai leucociti del sangue periferico e inviandolo per un'analisi di sequenziamento dell'intero esoma. Le librerie di sequenziamento sono state arricchite con i kit SureSelect Human All Exon V5 e sequenziate con il sequenziatore IlluminaHiSeq 4000. I dati sono stati mappati sulla sequenza di riferimento umana GRCh37/hg19 utilizzando CASAVA v1.7 (Illumina), seguita da una chiamata di varianti con gli strumenti SAM e annotata da ANNOVAR per generare un'annotazione basata sul gene. Nel paziente è stata identificata una mutazione omozigote del codone di stop c.1072C>T (p.Gln358Ter, rs533885672) nell'esone 6 del CYP27A1 (NM_000784.3). Il pedigree familiare è stato tracciato e non è stata trovata alcuna consanguineità. Non erano disponibili campioni di sangue dei genitori. Le fu prescritto carbonato di calcio per via orale con vitamina D2 per la profilassi dell'osteoporosi e le fu permesso di sostenere parzialmente il peso per 6 settimane. Le radiografie dell'anca all'ultimo follow-up (7 e 41 mesi post-operatori per l'anca destra e sinistra, rispettivamente) mostravano protesi femorali ben fissate e ben allineate (-). La gamba destra era più corta di 5 mm. Una TAC di entrambe le anche e dei femori dimostrava un'anteversione di 12° e 15° dei gambi femorali destro e sinistro, rispettivamente. L'anteversione acetabolare nativa era di 23°. Aveva occasionalmente un leggero dolore in entrambe le anche, ma non comprometteva la sua attività. Era in grado di stare in piedi senza appoggio e camminare zoppicando per 10-15 minuti. Era in grado di salire o scendere le scale con corrimano. Entrambe le articolazioni dell'anca avevano una gamma completa di movimenti con punteggi di 81 punti secondo la scala di Harris.