Una donna kuwaitiana di 33 anni, senza rilevanti precedenti medici o psichiatrici, si è presentata alla nostra clinica con una storia di 6 mesi di progressiva perdita di memoria. Inizialmente, la paziente ha sviluppato un esordio subacuto di perdita di memoria a breve termine che è stato notato principalmente dalla sua famiglia e dai suoi colleghi di lavoro. La condizione è stata associata a umore depresso, insonnia, attacchi di pianto e lombalgia, senza altre lamentele neurologiche associate. È stata valutata da uno psichiatra locale che le ha diagnosticato un disturbo depressivo maggiore (MDD) e le ha fatto iniziare un trattamento antidepressivo (vortioxetine 10 mg/giorno). Nel mese successivo, la dose è stata aumentata a 20 mg al giorno e è stata aggiunta una benzodiazepina (alprazolam 0,5 mg/giorno). L'umore depresso e l'insonnia hanno mostrato un miglioramento, ma la sua perdita di memoria è progredita. La paziente è stata indirizzata a un neurologo 3 mesi dopo l'inizio. L'esame neurologico è risultato normale, a parte una perdita di memoria a breve termine. Il punteggio del Mini-Mental State Examination (MMSE) è stato di 23/30. È stata richiesta una risonanza magnetica (MRI) del cervello, che ha mostrato un segnale iperintenso bilaterale asimmetrico di entrambi gli ippocampi su immagini T2-pesate e di inversione attenuata da fluido (FLAIR), senza miglioramento del contrasto. L'analisi del liquido cerebrospinale (CSF) ha rivelato una pleocitosi linfocitica con glucosio e proteine entro i valori normali. Lo screening virologico per il virus herpes simplex (HSV) è risultato negativo. Tuttavia, la paziente ha ricevuto aciclovir 10 mg/kg per via endovenosa ogni 8 ore per 14 giorni, senza alcun miglioramento. Valoriamo la paziente 6 mesi dopo l'inizio dei sintomi. La sua perdita di memoria era progredita rispetto all'ultima valutazione. Tuttavia, non aveva sviluppato alcun attacco o altre manifestazioni neurologiche o psicologiche. I suoi segni vitali e l'esame generale erano normali. L'esame neurologico mostrava una paziente cosciente e orientata con un linguaggio normale. La valutazione della memoria mostrava una grave perdita di memoria a breve termine anterograda e, in misura minore, retrograda, con MMSE di 20/30 e un punteggio di 21/30 nel Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Per il resto, l'esame motorio, sensoriale e cerebellare erano normali. Un follow-up MRI cerebrale ha mostrato iperintensità bilaterale e ipertrofia della testa, del corpo e della coda degli ippocampi bilaterali (più sul lato sinistro), e dell'amigdala bilateralmente. Non c'era alcun miglioramento o restrizione del contrasto associato nelle sequenze di immagini pesate in diffusione (DWI). Tuttavia, c'era un aumento focale del flusso sanguigno cerebrale regionale (rCBF) sul lato sinistro nell'imaging di perfusione, e un aumento del picco di colina (aumento del rapporto colina/N-acetilaspartato [Cho/NAA]) nella spettroscopia a risonanza magnetica (MRS). L'elettroencefalografia (EEG) ha mostrato attività convulsiva elettrografica manifestata come attività delta ritmica intermittente temporale (TIRDA) che appare dalle regioni inferiori, frontali e opercolari di destra, con frequenti picchi anteriori-medi temporali di destra e scariche di picco-onda. Un esame del sangue completo ha mostrato un normale conteggio dei globuli rossi (CBC), funzionalità renale e epatica, elettroliti sierici, marker infiammatori (velocità di sedimentazione eritrocitaria [ESR], proteina C-reattiva), vitamine sieriche B1, B6, B12 e folato, elettroforesi proteica, saggio di immunoglobuline, funzionalità tiroidea e autoanticorpi antitiroidei. La sierologia per HSV, epatite B e C, virus dell'immunodeficienza umana (HIV), malattia di Lyme, sifilide e Toxoplasma è risultata negativa. Anche un pannello per vasculite comprendente fattore reumatoide (RF), anticorpo antinucleare (ANA), anticorpo anti-DNA a doppio filamento (anti-dsDNA), antigene nucleare estraibile (ENA) e anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) è risultato negativo. È stato effettuato un ampio esame per anticorpi autoimmuni associati a LE, tra cui anticorpi anti-N-metil-d-aspartato (NMDA), anticorpi del recettore dell'acido α-ammino-3-idrossi-5-metil-4-isoxazolepropionico (AMPA), anticorpi dei canali del potassio a tensione controllata (VGKC), anticorpi della proteina 1 inattiva nei gliomi ricchi di leucina (LGI-1), anticorpi della proteina 2 associata alla contactina (CASPR2), anticorpi dell'acido gamma-amminobutirrico B (GABA-B), anticorpi della decarbossilasi dell'acido glutammico (GAD) e anticorpi della proteina 6 di tipo dipeptidil peptidasi (DPPX), e ha dato risultati negativi. Un workup paraneoplastico che includeva anti-Yo, anti-Hu, anti-Ri, anti Ma1/2, CEA19.9, CA125, CA15.3 e anti-amphiphysin, collapsin response-mediator protein-5 (CRMP5) è stato anche negativo. La puntura lombare è stata ripetuta e l'analisi del CSF ha mostrato pleocitosi linfocitica (17 cellule/mm3) con glucosio normale (4,25 mol/L) e proteine (362 mg/L). Lo screening virologico mediante reazione a catena della polimerasi per i virus neurotropici (HSV, virus varicella-zoster, virus Epstein-Barr, citomegalovirus) è risultato negativo. È risultato negativo anche per le infezioni batteriche, fungine o micobatteriche. Gli anticorpi anti-VGKC, NMDA e AMPA sono risultati negativi, ma le bande oligoclonali (OCB) sono risultate positive. Sono state effettuate una tomografia computerizzata del torace, dell'addome e del bacino e una tomografia a emissione di positroni (PET) dell'intero corpo, che non hanno mostrato alcuna evidenza di neoplasie. Il paziente ricevette una diagnosi di "LE sieronegativa" e fu trattato con un ciclo di metilprednisolone per via endovenosa di 1000 mg al giorno per 5 giorni, seguito da 1000 mg una volta alla settimana per 8 settimane. La lacosamide 50 mg due volte al giorno fu aggiunta dopo i risultati anomali dell'EEG. Un follow-up MRI cerebrale è stato eseguito dopo 2 mesi di terapia e ha mostrato una diminuzione dell'iperintensità e dell'ipertrofia delle strutture limbiche che è stata gradualmente ridotta nell'arco di 6 mesi. La paziente ha mostrato un miglioramento soggettivo e oggettivo della sua memoria. Il punteggio MMSE è stato di 23/30 dopo 1 mese, 25/30 dopo 3 mesi e 27/30 dopo 6 mesi. Una cronologia del decorso clinico è evidenziata nella figura.