Un uomo di 35 anni si è presentato al pronto soccorso con dispnea intermittente e dolore al quadrante superiore destro associato a significativo gonfiore dopo i pasti. Ha riferito di aver fatto diverse visite al pronto soccorso per gli stessi sintomi. Le altre condizioni mediche significative del paziente includevano asma, obesità e artrite reumatoide sieropositiva in trattamento con farmaci antireumatici modificanti la malattia e steroidi sistemici. Il paziente ha raccontato di essere stato coinvolto in un incidente automobilistico diversi anni fa. Era il passeggero sul sedile anteriore di un veicolo colpito sul fianco da un altro veicolo in arrivo. Il paziente ha riferito che una tomografia computerizzata (TC) fatta all'epoca aveva rivelato solo diverse costole rotte, ma non ricordava alcuna menzione di una lesione al diaframma. La radiografia del torace mostrava un'elevazione significativa dell'emidiaframma destro e un lieve spostamento del mediastino verso sinistra è stato posizionato sotto visione nel quadrante superiore destro, e l'addome è stato insufflato a 15 mm Hg. Tre ulteriori porte da 5 mm sono state posizionate nel quadrante superiore destro. Durante la laparoscopia, un grande difetto erniario era evidente nel quadrante superiore destro. Il fegato era assente dalla sua posizione anatomica e non poteva essere visualizzato attraverso il difetto. Dopo la rimozione delle aderenze intorno al perimetro dell'ernia, è stata applicata una trazione all'omento per ridurlo nella cavità addominale. La riduzione dell'omento ha anche portato alla riduzione del colon e dello stomaco nella cavità addominale senza ulteriore sforzo, e il fegato poteva essere visualizzato nella cavità toracica destra attraverso il difetto diaframmatico, insieme a un polmone destro atrofizzato. A questo punto, è stata effettuata un'incisione sottocostale che collegava i due siti di accesso iniziali, e un accesso manuale è stato posizionato. Il difetto diaframmatico è stato esteso lateralmente (con attenzione per evitare di danneggiare il ramo posterolaterale del nervo frenico) per facilitare la successiva adesione. Il fegato è stato palpato, e una leggera trazione è stata applicata in modo che le aderenze potessero essere rimosse. Un singolo accesso laparoscopico è stato posizionato per consentire una migliore visualizzazione durante questa fase della procedura. Una volta che il fegato è stato liberato dalle aderenze intra-toraciche, è stato delicatamente abbassato e ridotto nella sua posizione anatomica e il resto dell'ernia è stato rimosso. La riparazione del difetto diaframmatico è iniziata da laterale a mediale tramite un approccio addominale utilizzando suture in poliestere interrotte Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ), ma una volta che il diaframma non poteva più essere ben approssimato, è stato necessario un approccio combinato toraco-addominale. Una incisione laterale di 7 cm è stata fatta estendendo il sito di accesso laparoscopico nell'ottavo spazio intercostale, e un segmento dell'ottava costola è stato rimosso. Il fegato è stato palpato e retratto attraverso l'accesso laparoscopico addominale per consentire una migliore esposizione del diaframma, mentre la restante approssimazione della rottura diaframmatica è stata completata tramite l'approccio toracico. La riparazione è stata rinforzata con una rete sintetica da 10 × 15 cm Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN) che è stata applicata e fissata laparoscopicamente dal lato addominale. Il tempo operatorio è stato di 220 min e la perdita totale di sangue stimata è stata di 100 ml. Il paziente ha avuto un decorso post-operatorio senza complicazioni. La radiografia del torace post-operatoria ha mostrato una buona riparazione anatomica. Il paziente è stato dimesso l'ottavo giorno post-operatorio con una dieta regolare. Sei mesi dopo la procedura, il paziente sta bene e non mostra alcuna evidenza di recidiva.