Un uomo di 69 anni con una pietra ureterale destra asintomatica si è presentato in ospedale con una lamentela principale di febbre che era iniziata una settimana prima. Non assumeva farmaci per via orale, aveva una storia di fumare 100 pacchetti all'anno e consumava 350 ml/giorno di birra. Non aveva allergie o una storia familiare significativa. Aveva lavorato per molti anni nel settore della compravendita di tonno, ma si era ritirato diversi mesi prima ed era attualmente disoccupato. Sei giorni prima della sua visita, il paziente aveva sviluppato arrossamento e dolore nella regione toracica anteriore sinistra e aveva difficoltà a sollevare il braccio sinistro. Il giorno prima della visita, aveva avuto una grave ematuria e gli era stata prescritta sitafloxacina in una clinica vicina per sospetta infezione delle vie urinarie. Al momento del ricovero, il paziente era cosciente, con un punteggio di Glasgow Coma Scale di E4V5M6, temperatura di 38,1°C, pressione arteriosa di 140/80 mmHg, polso di 99/min, frequenza respiratoria di 28/min e saturazione di ossigeno del 99% (cannula nasale, 1 L/min). L'esame fisico rivelava arrossamento, calore, gonfiore fluttuante e rigonfiamento nella regione toracica anteriore sinistra. Si osservavano segni periferici suggestivi di endocardite infettiva. Non si sentivano crepitii all'auscultazione e non vi era alcuna sensibilità del processo spinoso. I risultati di laboratorio rivelavano quanto segue: conta dei globuli bianchi, 22.700/μL (neutrofili, 90,5%; linfociti, 5,5%; monociti, 3,0%) (range normale: 3.300–8.600/L); creatinina, 0,85 mg/dL (range normale: 0,65–1,07 mg/dL); proteine totali, 6,9 g/dL (range normale: 6,6–8,1 g/dL); lattato deidrogenasi (LDH), 269 U/L (range normale: 124–222 U/L); glucosio, 162 mg/dL (range normale: 73–109 mg/dL), e proteina C-reattiva, 37,8 mg/dL (range normale: 0,00–0,14 mg/dL). L'analisi delle urine rivelava sangue occulto 2+ e leucociti 1+. La radiografia del torace rivelò un'ombra infiltrativa nel campo polmonare superiore sinistro e la tomografia computerizzata (TC) con contrasto mostrò un accumulo di liquido con un margine di contrasto intorno alla giunzione sterno-costale della prima costola sinistra, che si estendeva sottocute. I risultati di questa immagine erano coerenti con EN. Fu inserito un tubo toracico di piccolo calibro nello stesso sito e fu ottenuto un drenaggio toracico torbido e purulento. Il liquido pleurico rivelò un pH di 6,9, una proteina totale di 3,9 g/dL, una LDH di 3.561 U/L, un glucosio di 25 mg/dL, un'adenosina deaminasi di 87.1 U/L e un numero totale di cellule di 24.900/μL (neutrofili 98%; monociti 2.0%). Lo stesso giorno, fu iniziato un trattamento con 3 g di ampicillina/sulbactam ogni 6 ore; il secondo giorno fu aggiunta vancomicina (VAN) 1.25 g ogni 12 ore, perché nella colorazione Gram del sangue e del fluido pleurico raccolti al momento del ricovero erano stati osservati cocci Gram-positivi in cluster. Il tampone per la coltura, la cultura e la reazione a catena della polimerasi del fluido pleurico risultarono tutti negativi. La concentrazione minima di VAN nel siero fu di 15-20 mg/L. Il terzo giorno, una radiografia del torace rivelò che l'ombra infiltrativa nel campo polmonare superiore sinistro era ridotta; tuttavia, apparve un'ombra infiltrativa nel campo polmonare inferiore sinistro e fu aggiunto un drenaggio al sito. Il quarto giorno, la coltura finale rivelò MRSA nel sangue e nel fluido pleurico al momento del ricovero. Ciò fu confermato mediante la spettrometria di massa con ionizzazione a tempo di volo (Bruker Biotyper, Bruker Daltonik GmbH, Brema, Germania). Il test di suscettibilità fu eseguito utilizzando il sistema automatico MicroScan Walkaway Plus (Beckman Coulter, USA) (Tabella). Una coltura del sangue ottenuta il giorno 6 mostrò anche una positività persistente; pertanto, fu aggiunto 700 mg di daptomicina (9 mg/kg) ogni 24 ore. Le colture del sangue ottenute il giorno otto diedero risultati negativi. L'ecocardiografia transtoracica fu eseguita due volte, con un intervallo di una settimana, senza riscontrare segni suggestivi di endocardite infettiva. Il giorno 10, il drenaggio dal tubo toracico fu ridotto e le ombre sulla radiografia del torace migliorarono; pertanto, il tubo toracico fu rimosso. Successivamente, la febbre si risolse; tuttavia, il 17° giorno, il paziente aveva febbre con dolore cervicale e la risonanza magnetica a contrasto rivelò un contrasto del corpo vertebrale e dello spazio perivertebrale a C7-T1, che portò alla diagnosi di osteomielite vertebrale. Non fu osservato alcun ascesso epidurale. Il paziente migliorò clinicamente e fu dimesso dall'ospedale il 28° giorno, perché la febbre gradualmente si risolse, il dolore cervicale tendeva a migliorare e l'agente antimicrobico fu cambiato in linezolid orale 600 mg ogni 12 ore. È stato osservato un disturbo del gusto dovuto al linezolid; tuttavia, la radiografia del torace ha rivelato una diminuzione del versamento pleurico e il trattamento è stato interrotto il giorno 58. In retrospettiva, la velocità di sedimentazione eritrocitaria (ESR) in quel momento era di 80 mm/h. Il giorno 67, il paziente ha presentato nuovamente dolore al collo e febbre, e la TAC con mezzo di contrasto ha rivelato un aumento delle ombre dei tessuti molli intorno al corpo vertebrale C7-T1. È stato riammesso con una diagnosi di riacutizzazione di osteomielite vertebrale. Pertanto, abbiamo riformulato il VAN. Non vi è stato alcun peggioramento del versamento pleurico nella radiografia del torace. Il paziente ha continuato il VAN per 14 giorni e poi è stato passato al trattamento orale con sulfametossazolo-trimetoprim (SXT) 160 mg/800 mg ogni 12 ore. Il giorno 125, a causa dei livelli elevati degli enzimi epatici, il paziente è stato trattato con daptomicina per tre giorni. I livelli degli enzimi si sono normalizzati rapidamente e sono stati elevati solo una volta durante questo periodo. Successivamente, il trattamento è stato passato al trattamento orale con minociclina 100 mg ogni 12 ore. Dopo aver confermato che la ESR si era normalizzata, il trattamento è stato interrotto il giorno 215. Da allora non si è verificata alcuna ricaduta.