Una donna polacca di 28 anni, residente nel Regno Unito da quattro anni, si è presentata al pronto soccorso di un ospedale generale distrettuale con grave ulcerazione della zona perineale, disuria, dolore alla bocca, febbre, tosse non produttiva e un rash facciale. La sua malattia è iniziata due settimane prima della visita con un disturbo simil-influenzale e un mal di gola per cui le sono stati prescritti antibiotici. Dopo tre giorni di malattia, ha sviluppato un grave bruciore e prurito nella zona genitale. Il trattamento topico antimicotico e la terapia antibiotica appropriata per un'infezione concomitante del tratto urinario hanno fornito un sollievo minimo. Ha poi sviluppato febbre alta, vomito e un rash facciale. La sua storia clinica comprendeva la malattia di von Willibrand e un cesareo due anni prima della presentazione. Non aveva una storia clinica o sessuale rilevante. Al momento dell'esame il nostro paziente non si sentiva bene, con una temperatura di 38°C, una frequenza cardiaca di 110 battiti al minuto, una pressione arteriosa di 105/60 e una saturazione iniziale di ossigeno del 100% con aria. Aveva crepitazioni alla base del suo polmone sinistro, dolorabilità alla palpazione del quadrante superiore destro dell'addome e un'eruzione cutanea mal definita sul viso e sul collo. C'era un po' di eritema sul retro della bocca e un rivestimento bianco che ricordava la candida. Aveva una lieve iniezione in entrambi gli occhi. Le scoperte più importanti sono state un eritema vulvare e perineale e escoriazioni con discrete ulcerazioni. Il dolore associato era così grave da impedirle di muovere liberamente le gambe. Ulteriori indagini hanno rivelato che aveva una linfopenia di 0,26 × 109/L (NR = 1,10 a 4,80) e un livello di proteina C-reattiva (CRP) di 49 (NR = <5). Nel frattempo, esami della funzionalità epatica anomali hanno rivelato un livello di alanina transaminasi (ALT) di 342I U/L (NR = 0 a 55) e un livello di fosfatasi alcalina (ALP) di 185 IU/L (NR = 40 a 150). Con queste scoperte iniziali di ulcerazione genitale, dolore orale e candidosi, febbre e eruzione cutanea, abbiamo cercato un parere su una malattia infettiva. La diagnosi differenziale in questa fase includeva il virus dell'immunodeficienza umana (HIV), il virus herpes simplex e cause non infettive come il morbo di Bechet, il lupus eritematoso sistemico e la vasculite sistemica. La sindrome di Reiter è stata anche considerata in quanto può presentarsi senza artrite nelle donne. Sono stati richiesti i seguenti esami: screening per virus (compresi morbillo IgM e IgG), titolo anti-streptolisina O (ASO), HIV, PCR, livelli di complemento, screening autoimmune e livelli di immunoglobuline. Nel frattempo, il nostro paziente è stato trattato inizialmente con aciclovir per via endovenosa e prednisolone ad alto dosaggio. Entro 20 ore dalla presentazione, ha sviluppato insufficienza respiratoria di tipo 1 con pO2 di 9,5 KPa su 10 litri di ossigeno. Ha iniziato a stancarsi e ha richiesto ventilazione non invasiva. I suoi sintomi respiratori erano sproporzionati rispetto ai cambiamenti mostrati nella sua radiografia del torace (minima consolidazione alla base del polmone sinistro, vedi Figura), sebbene clinicamente abbia iniziato a sviluppare respirazione bronchiale alla base del polmone sinistro. La diagnosi più probabile in questa fase era la sieroconversione da HIV complicata da polmonite da Pneumocystis carinii. Un'altra possibilità era quella di un'infezione batterica atipica ma grave. Fu trattata con antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa (imipenem e teicoplanina) e con dosi terapeutiche di cotrimoxazolo. Fu anche cambiata la sua terapia con steroidi, sostituendola con alte dosi di metilprednisolone. Il giorno 4 dall'ammissione, il suo rash facciale si era risolto e la sua ossigenazione cominciò a migliorare (PO2 13.1 Kpa, Fio2 al 40%). Nel frattempo, i suoi esami del sangue rivelarono un risultato negativo alla PCR dell'HIV, un titolo ASO negativo, livelli di complemento normali, livelli di immunoglobulina normali e uno schermo autoimmune negativo. La sua terapia con steroidi fu lentamente sospesa e gli antibiotici, incluso il cotrimoxazolo, furono interrotti. I suoi sintomi si erano completamente risolti entro il decimo giorno dall'ammissione. Sembrava probabile che avesse un'infezione virale atipica. Successivamente sono stati dimostrati titoli elevati di anticorpi IgM e IgG contro il morbillo, confermando così una diagnosi di morbillo acuto. La paziente ora sta bene. La storia vaccinale della nostra paziente rivelò che aveva completato tutti i vaccini dell'infanzia in Polonia.