Un lanciatore di baseball collegiale di 19 anni si è presentato in una clinica di fisioterapia ambulatoriale per un dolore al gomito anteriore sinistro, iniziato 6 settimane prima della visita. Ha dato il consenso al trattamento e alla pubblicazione dei dati, e il consiglio di revisione istituzionale competente ha ritenuto che questo caso non dovesse essere sottoposto a revisione. Mentre lanciava al massimo una palla curva durante le prove, il paziente ha sentito un “pop” nel gomito. Non è stato in grado di continuare a lanciare e si è ritirato dal gioco a causa del dolore, dell'apprensione e della mancanza di controllo. Il giorno dopo l'infortunio, ha notato un livido dalla fossa cubitale all'avambraccio mediale anteriore, che è durato per altri tre giorni. Dopo l'infortunio, è stato in grado di lanciare durante i riscaldamenti, lanciando a lunga distanza per 90 piedi, e di oscillare ripetutamente una mazza da baseball con il minimo dolore, ma non è stato in grado di lanciare dal monte. Quattro settimane dopo l'infortunio, ha provato a lanciare di nuovo dal monte e ha sentito un dolore simile mentre lanciava. Ha quindi deciso di cercare la fisioterapia (PT) tramite accesso diretto. Inizialmente, la principale lamentela del paziente era il dolore localizzato durante il lancio. Il paziente descriveva il dolore come "acuto" inizialmente nella fossa antrocubitale e nell'avambraccio/gomito mediale, ma descriveva il dolore durante la valutazione come "intenso" nelle stesse posizioni. Indicava la sua sensazione di "scoppio" nella posizione del DBBT. I sintomi generalmente miglioravano con il tempo e il dolore veniva riferito come minimo nelle ultime 24 ore. Negava qualsiasi intorpidimento, formicolio, variazione della forza di presa, instabilità o atrofia della mano. Negava qualsiasi dolore prossimale al gomito o alla spalla o dolore alla colonna cervicale. I fattori aggravanti includevano il lancio, soprattutto durante il lancio di palle curve, la rapida componente di flessione del gomito degli esercizi olimpici di sollevamento pesi e il trasporto/sollevamento di oggetti pesanti durante le attività della vita quotidiana. I fattori di facilitazione includevano il riposo e l'evitare attività dolorose. Il paziente negava di aver cercato un trattamento o una consultazione medica prima della valutazione. Non aveva una storia medica significativa o precedenti lesioni all'avambraccio. Non assumeva farmaci e non aveva una storia di fumo. Non era stata eseguita alcuna scansione per questa lesione. L'obiettivo del PT del paziente era quello di individuare eventuali patologie gravi del gomito, identificare il problema e tornare a lanciare per la squadra di baseball del club. In base alle informazioni soggettive, alla localizzazione dei sintomi e ai moduli di assunzione, l'ipotesi principale del clinico era la tendinopatia DBBT. Il paziente riferiva un meccanismo di lesione coerente con un carico sostanziale sul bicipite brachiale (attività eccentrica durante la rapida estensione del gomito e stress elevato durante il lancio di palle curve, che richiedono maggiore supinazione dell'avambraccio). I fattori aggravanti erano coerenti con la patologia DBBT dovuta alla natura del movimento concentrico ed eccentrico della flessione del gomito. Tuttavia, l'entità della lesione DBBT non era chiara in base ai dati soggettivi. È stato eseguito un esame fisico completo, con i risultati più importanti presentati in. Dopo un esame visivo, non sono stati notati segni di ecchimosi, edema, atrofia della mano/avambraccio o deformità di Popeye. La postura da seduti includeva una spalla arrotondata e una maggiore cifosi toracica. Prima di effettuare i test locali del gomito, i segmenti prossimali sono stati valutati per determinare la possibilità di riferire sintomi o radiazioni. Un esame neurologico, compresi i riflessi tendinei profondi, i miotomi e i dermatomi dell'estremità superiore, è risultato normale e simmetrico bilateralmente. Lo screening cervicale, della spalla e della scapola, compresa la gamma di movimento attiva e passiva (A/PROM), è risultato normale e senza dolore. Lo screening del segmento prossimale non ha ricreato i sintomi primari del gomito. L'estensione e la flessione dell'articolazione del gomito A/PROM erano normali. Il dolore veniva provocato con l'estensione passiva dell'articolazione del gomito in combinazione con l'estensione della spalla e la pronazione del polso (che mette in tensione al massimo il bicipite brachiale). L'A/PROM del polso era normale in tutte le direzioni. La tenerezza era presente a circa 2 cm prossimale rispetto all'attacco distale sul radio. Non era presente alcun difetto palpabile nella continuità del DBBT. Durante l'esame è stata notata una maggiore tensione nella restrizione dei tessuti molli dell'avambraccio prossimale anteriore/mediale con un minimo disagio riferito. Nessun dolore all'articolazione del gomito, lamentele di "scatto" o sintomi di patologia del nervo ulnare sono stati ricreati durante l'esame. Il test muscolare manuale (MMT) è stato effettuato sui tessuti del gomito e dell'avambraccio. La flessione del gomito sinistro era debole e ricreava il tipico dolore all'antecubitale quando veniva eseguita con il braccio piegato sul fianco e con estensione del gomito e flessione della spalla a 90°. La forza di estensione del gomito era di 5/5 e senza dolore. La forza di supinazione dell'avambraccio sinistro era debole e ricreava il tipico dolore all'antecubitale fossa a 90° di flessione del gomito e in piena estensione del gomito. Il gomito e l'avambraccio destro erano forti e senza dolore. Il test MMT del polso e della mano non ha provocato dolore o debolezza. Infine, sono stati eseguiti numerosi test di differenziazione dei tessuti per identificare il tessuto o i tessuti patologici primari. I test di Speed e di Yergason hanno entrambi ricreato il tipico dolore da DBBT. Il test del gancio del bicipite e il test di compressione sono risultati negativi, rendendo meno probabile la rottura. I test di stress del gomito valgo in più angolazioni sono risultati normali. Il carico del bicipite II, il can can completo, il test di flessione del gomito e i test di Wartenberg e Tinel non hanno ricreato i sintomi tipici. I risultati utilizzati in questo studio erano una combinazione di misure soggettive e oggettive. Il dolore è stato valutato utilizzando la scala numerica di valutazione del dolore (NPRS). Focus on Therapeutic Outcomes Inc. (FOTO) è stato utilizzato per valutare l'impatto dei sintomi auto-riportati. FOTO consente di determinare il cambiamento clinicamente importante, sebbene le psicometrie siano specifiche per il paziente. Le misure di risultato di FOTO e le scale di Global Rating of Change (GROC) hanno mostrato una buona validità, sensibilità e reattività [,,,,,]. Ulteriori risultati erano la palpazione, la forza e i test di provocazione. Una rivalutazione informale è stata effettuata ad ogni visita di follow-up all'inizio di ogni sessione. Dopo aver escluso altre diagnosi, la patologia DBBT fu confermata come la causa più probabile dei sintomi e del declino funzionale. Ciò fu rafforzato da un gruppo diagnostico che comprendeva la localizzazione dei sintomi, il meccanismo di lesione riferito, i test di provocazione positivi specifici per il tessuto e le attività aggravanti che coinvolgevano la flessione del gomito e la supinazione. Il paziente non aveva una rottura DBBT, in quanto il DBBT era intatto (test di Hook negativo, contrazione del bicipite, deformità di Popeye inversa). Il paziente descrisse un “pop” udibile, un’ecchimosi ritardata, dolore e perdita di funzione dopo un meccanismo eccentrico al DBBT. In base alle lamentele iniziali, era possibile una lacerazione parziale, tuttavia, data la mancanza di segni o sintomi simili alla valutazione, se una lacerazione si fosse verificata inizialmente, era probabile che fosse in fase di guarigione. In base al continuum di tendinopatia indotta dal carico di Cook [,], il paziente inizialmente rientrerebbe nella categoria di chi ha un “tendine reattivo” a causa di un sovraccarico acuto. Al momento della valutazione iniziale (6 settimane dopo l’infortunio), non mostrava segni di infiammazione e la gravità dei sintomi era ridotta, il che fa pensare che il tendine fosse meno reattivo rispetto all’inizio. Durante la fase di tendinopatia “reattiva”, gli interventi sono in genere volti a minimizzare il dolore, che include un carico relativamente scarso sul tessuto per evitare un aggravamento continuo [,]. In questa fase, è opportuno evitare un maggiore carico sul tendine tramite esercizi eccentrici e pliometrici o una compressione tramite stretching fino al limite massimo. Tuttavia, il clinico ha valutato che, al momento della valutazione iniziale, il paziente non presentava una tendinopatia reattiva, bensì un tendine che necessitava di un miglioramento della capacità di carico per consentire livelli funzionali migliori. Data la necessità del paziente di un controllo eccentrico sostanziale del bicipite brachiale durante il lancio in alto e le forti prove a sostegno dell’esercizio eccentrico in un certo numero di altre tendinopatie, il clinico ha concluso che il carico eccentrico dovrebbe essere integrato per ottimizzare la funzione. Quando si crea un programma di riabilitazione ottimale, è essenziale comprendere le esigenze specifiche del singolo individuo. Nella riabilitazione sportiva, la simulazione di schemi di movimento specifici dello sport attraverso l'esercizio fisico può dare al clinico una migliore comprensione della prontezza dell'atleta a giocare e può anche dare al paziente maggiore fiducia nel tornare a fare sport. Il lancio del pallone in alto consiste in una sequenza di movimenti che iniziano nell'estremità inferiore e nel tronco e si trasferiscono agli arti superiori. Ci sono sei fasi di lancio: avvio, inizio del movimento del braccio, fine del movimento, accelerazione, decelerazione e conclusione. L'avvio è quando il trasferimento di energia dal terreno alle estremità inferiori e al tronco avviene. L'inizio del movimento del braccio avviene quando la gamba di lancio raggiunge la massima altezza e la palla viene tolta dal guanto e continua mentre il bacino e la gamba di lancio scendono verso la casa base [] La fine del movimento avviene tra il contatto della gamba di lancio e il punto di massima rotazione esterna (ER) della spalla di lancio. Durante questa fase, la massima forza di torsione valgo viene sperimentata al gomito [] Il bicipite brachiale raggiunge il picco di attività mentre flette il gomito, limita la traslazione anteriore dell'omero e fornisce una forza di compressione sulla testa dell'omero [] In questa fase vengono raggiunti livelli estremi di ER gleno-omerale. La fase di accelerazione inizia tra il massimo ER e il rilascio della palla [] Le velocità di rotazione interna (IR) sono state registrate fino a 7000°-9000° al secondo [] Durante l'accelerazione, il gomito inizialmente si flette da 90° a 120°, e poi si estende rapidamente fino a circa 25° appena prima del rilascio della palla [] Il bicipite brachiale fornisce la coppia di flessione del gomito raggiungendo un valore massimo di 61 N-m appena prima del rilascio della palla [] La massima estensione angolare della velocità si verifica appena prima del rilascio della palla e può raggiungere i 2251° al secondo [] La fase di decelerazione avviene tra il rilascio della palla e il massimo ER gleno-omerale e l'estensione del gomito. Questa fase è tipicamente descritta come la fase più violenta [] Durante la decelerazione, si nota una marcata attività del bicipite e del brachiale che rallenta il rapido movimento del gomito e la pronazione dell'avambraccio [] La conclusione avviene quando il corpo continua il movimento fino a quando questo non si è concluso. Molti lanciatori, come il paziente in questo caso di studio, utilizzano una varietà di lanci. Il nostro paziente utilizzava principalmente fastball, change-up e curveball per la selezione del lancio. Il curveball era il lancio con cui il paziente dichiarava di avere un aumento del dolore durante il lancio. Il movimento del braccio e la presa del curveball sono quasi identici al fastball, ma anziché afferrare la parte superiore della palla, i pollici vengono posizionati sul lato della palla durante il curveball. Durante le curve, il lanciatore ruota l'avambraccio fino al rilascio della palla durante la fase di accelerazione, generando la rotazione della palla attorno ad un asse centrale. La supinazione aggiunta potrebbe teoricamente aumentare il carico del bicipite brachiale, rispetto al fastball. La velocità angolare massima dell'estensione del gomito e la velocità angolare IR della spalla sono maggiori con un curveball rispetto a un changeup. Dopo aver preso in considerazione la patologia DBBT e le richieste specifiche dello sport del lancio in alto, il focus principale del programma di intervento era un approccio basato sulla compromissione, con un'enfasi sul miglioramento della capacità di carico del tendine, minimizzando al contempo lo sforzo eccessivo, attraverso l'affrontare le inadeguatezze del segmento adiacente. La valutazione della funzione, del dolore e della forza del paziente è stata utilizzata per guidare l'intensità della progressione verso il suo obiettivo di lancio. La progressione dell'intervento è descritta in dettaglio in. Inizialmente, gli interventi si sono concentrati sul ripristino di un AROM indolore per il gomito e l'avambraccio, utilizzando elevate ripetizioni e un carico ridotto [,,]. Le restrizioni dei tessuti molli dell'avambraccio sono state affrontate per consentire modelli di movimento ottimali. La mobilizzazione dei tessuti molli assistita da strumenti (IASTM) è stata effettuata sulle aree di restrizione e seguita da auto-stretching [,,]. Al paziente è stato indicato di allungare l'avambraccio anteriore e il bicipite con estensione del gomito/polso/avambraccio per tre serie da trenta secondi ciascuna. Al paziente è stato anche indicato di eseguire questo allungamento dopo aver fatto un auto-massaggio utilizzando le mani del bicipite e dell'avambraccio anteriore/mediale per trenta secondi ciascuna. È stata fornita istruzione per evitare attività aggravanti (ad esempio, sollevamento di carichi pesanti, power cleans, pitching) fino a quando non si è stabilito l'effetto del trattamento. L'allenamento eccentrico nella prima sessione (valutazione iniziale) è stato svolto a bassa intensità. Sono state utilizzate diverse posizioni dell'avambraccio per riprodurre lo stress sul bicipite durante il lancio in alto e per rafforzare i flessori del gomito aggiuntivi (brachiale e brachioradiale) (e). Per evitare un'eccessiva tensione e gestire la tensione totale del tendine, l'allenamento eccentrico è iniziato con posizioni di flessione della spalla e del gomito di media intensità. Sono stati prescritti tre set di sette ripetizioni, poiché questo dosaggio è risultato efficace per un lottatore di alto livello con tendinopatia del bicipite distale []. Dopo la seconda sessione, il paziente è stato istruito a svolgere gli esercizi tutti i giorni in palestra con presa supina, neutrale e prona, utilizzando un carico che fosse "pesante quanto tollerato, senza provocare disagio, ma non invalidante", con una buona forma e in grado di controllare la discesa eccentrica per tre secondi. Numerose variabili, come la stanchezza della cuffia dei rotatori o la mancanza di controllo scapolare, possono contribuire a una scarsa meccanica della spalla e a un eccessivo sforzo del braccio durante il lancio [,,,,]. Sono stati eseguiti esercizi di ER/IR della spalla, iniziando dal lato e passando poi a posizioni di abduzione della spalla a 90° e di flessione del gomito a 90°. La forza e la resistenza scapolare sono essenziali per il lancio. È stato eseguito un potenziamento della forza scapolare, ma molti comuni esercizi di potenziamento della forza scapolare utilizzano la flessione concentrica del gomito (ad esempio, i row). Gli esercizi sono iniziati in posizione prona per migliorare il controllo scapolare evitando movimenti di trazione del gomito. Il paziente ha riferito di aver svolto un allenamento eccentrico ogni giorno al di fuori della clinica, a parte due giorni di riposo. L'attivazione dei bicipiti concentrici è stata enfatizzata due settimane dopo la valutazione, con diverse posizioni dell'avambraccio come supinazione, pronazione e presa neutrale, una volta che il paziente non aveva più dolore alla MMT per la flessione del gomito e la supinazione del polso. L'obiettivo principale dell'allenamento concentrico era quello di migliorare la forza dei bicipiti in posizioni di media intensità. Il dosaggio per l'allenamento concentrico era di tre serie da dieci ripetizioni, che hanno dimostrato di migliorare la forza e la resistenza muscolare. La resistenza è stata scelta in base alla percezione dello sforzo, in quanto al paziente è stato chiesto di selezionare un peso che garantisse che le ultime due ripetizioni su dieci fossero impegnative, mantenendo una buona forma. Il carico eccentrico è stato gradualmente aumentato, come tollerato, per costruire la capacità del tendine. Gli esercizi specifici per il lancio sono stati fatti progredire con maggiore resistenza e ripetizioni verso posizioni specifiche per lo sport come il lancio del braccio. Le bande di resistenza sono state utilizzate per eseguire la rotazione esterna ed interna della spalla, grazie alla capacità del paziente di eseguire facilmente a casa propria e alle qualità di rafforzamento del braccio alla fine dell'allenamento. Le file con la puleggia sono state integrate per consentire la flessione del gomito concentrica in modelli di movimento più funzionali. Una volta che il paziente aveva resistito in modo asintomatico e superato i test di provocazione, la progressione si è focalizzata sull'allenamento pliometrico e sui modelli di movimento specifici del baseball (e). Gli esercizi includevano movimenti rapidi ed eccentrici specifici per lo sport, e movimenti concentrici alla massima estensione. Dopo aver completato gli esercizi pliometrici, il paziente ha eseguito lanci leggeri con una pallina da tennis a una distanza di circa 9 metri. Purtroppo, il paziente è tornato a casa per le vacanze invernali dopo la quinta seduta e non è stato in grado di continuare la fisioterapia formale. Gli è stato dato un programma di ritorno progressivo al lancio da eseguire durante il mese di pausa prima che il baseball riprendesse. Il programma di lancio a lunga distanza è iniziato su terreno pianeggiante, aumentando la distanza e il numero di lanci. Dopo aver completato un programma di lancio a lunga distanza, il programma è passato al lancio simulato su terreno pianeggiante e poi sul monte di lancio. Il lancio della palla curva è iniziato nelle fasi successive del programma. Si raccomandava che il paziente dovesse essere in grado di completare una fase senza compensazione o dolore prima di passare alla fase successiva. Il paziente è stato istruito a contattare il terapista curante se avesse avuto domande. Il paziente è stato visitato in PT cinque volte, compresa la valutazione iniziale, nel corso di quattro settimane. Le misure di rivalutazione soggettive e oggettive sono state completate all'inizio e alla fine di ogni sessione, con i risultati presentati in. FOTO è stato usato per la valutazione iniziale e per la dimissione. Il punteggio di misura primaria del FS fisico del paziente è migliorato da 83 a 98 punti e ha dimostrato un cambiamento di 15 punti. Dato il rischio di variabili di aggiustamento del paziente e il punteggio di FS di assunzione effettivo, FOTO ha previsto che il paziente aumenterà la sua funzione di almeno 8 punti (a 91), suggerendo che la sua minima differenza clinicamente importante (MCID) è stata soddisfatta. NPRS e GROC sono migliorati di più rispetto alle loro rispettive MCIDs. MMT era normale e senza dolore, e non aveva più sensibilità o dolore con test provocatorio. Il paziente è stato contattato via e-mail sei settimane dopo la dimissione. Ha riferito di non avere alcun dolore residuo o perdita di funzione correlata al suo gomito. È tornato a lanciare senza dolore ed è stato soddisfatto del suo miglioramento.