Un uomo di 76 anni si è presentato con tre giorni di febbre persistente non accompagnata da altri sintomi tra cui tosse, mal di gola, affaticamento o mialgia. Gli è stata poi diagnosticata un'infezione da SARS-Cov-2 antigene positiva il 16 dicembre 2022 durante l'epidemia della variante Omicron. Non ha ricevuto un trattamento antivirale e ha assunto antipiretici per via orale per 1 giorno da solo senza andare in ospedale. Nel successivo mezzo mese, la sua temperatura era normale e la perdita di appetito era la sua principale lamentela. Tuttavia, la febbre è riapparsa il 3 gennaio 2023, quindi è stato ricoverato nel nostro ospedale il 5 gennaio 2023. Non ci sono state lamentele di tosse, espettorato, emottisi, dolore addominale, diarrea, artralgia ed eritema. Non c'era storia di esposizione ambientale, occupazionale o a lungo termine ai farmaci. Aveva una storia medica di ipertensione e ha negato di avere malattie autoimmuni. Il paziente era clinicamente stabile al momento del ricovero. La sua saturazione di ossigeno era del 98% con aria ambiente; la frequenza cardiaca era di 68 battiti al minuto; la frequenza respiratoria era di 18 respiri al minuto; la temperatura era di 37,5°C; e la pressione arteriosa era di 134/81 mmHg. Gli esami del sangue, tra cui emocromo completo, test di funzionalità epatica e renale, test di coagulazione e marcatori di infiammazione (proteina C-reattiva, interleuchina-6 e velocità di eritrosedimentazione) erano quasi entro i limiti normali, tranne che la ferritina era aumentata (480,2 ug/L, range normale: 23,9-336,2 ug/L). I tamponi nasofaringei SARS-Cov-2 sono stati effettuati ogni tre giorni e tutti i test sono stati negativi. Molteplici colture di sangue, urine e espettorato sono risultate negative per batteri, micobatteri o funghi. Due volte il sequenziamento di nuova generazione del sangue periferico è risultato negativo. Le infezioni virali (CMV, virus dell'immunodeficienza umana, virus epatotropi, herpes simplex, influenza, parvovirus, adenovirus e patogeni respiratori atipici) sono state prontamente escluse. L'EBV-DNA nei linfociti del sangue periferico era di 1780 copie/mL (normale: 500 copie/mL). EBV-DNA nel plasma e anticorpo EBV-IgM erano negativi. Nessun segno di lesioni maligne è stato trovato nella tomografia a emissione di positroni-tomografia computerizzata (PET-CT) o nell'aspirazione e biopsia del midollo osseo. L'epatomegalia o la splenomegalia non sono state rilevate dall'ecografia. Sono stati effettuati marcatori tumorali sierici, elettroforesi immunofissativa sierica e urinaria, ultrasuoni dei linfonodi superficiali e risonanza magnetica della testa e non sono state riscontrate anomalie evidenti ad eccezione dell'elevato antigene carcinoembrionico (CEA, 21 ng/mL), che non ha mostrato alcun cambiamento significativo rispetto al risultato dell'anno precedente (25,7 ng/mL). Aveva una storia di elevati livelli di CEA da cinque anni e un anno prima si era sottoposto a un'endoscopia gastrointestinale, ma non sono stati trovati segni di tumore. I test reumatologici hanno mostrato l'anticorpo antinucleare positivo 1:320, l'anticorpo anti-dsDNA positivo 1:100 e un livello di complemento C3 leggermente basso (0,546 g/L, intervallo normale: 0,6-1,5 g/L). Altre indicazioni di malattie del tessuto connettivo, come gli anticorpi ENA, gli anticorpi antifosfolipidi, il test diretto di Coombs, gli anticorpi ANCA e il fattore reumatoide, sono stati tutti negativi. Durante il ricovero, si è osservato un grave deterioramento delle condizioni cliniche e dei parametri di laboratorio (). La sua febbre ha continuato a salire e ha raggiunto i 39,8°C. Abbiamo anche notato un cambiamento nelle sue funzioni cognitive. Abbiamo riscontrato una diminuzione dei suoi leucociti, dell'emoglobina e delle piastrine; un aumento della ferritina; una diminuzione della disfunzione epatica, del fibrinogeno e dell'attività delle cellule natural killer (NK); ed era presente un'emofagocitosi nell'aspirato midollare (). I trigliceridi e il recettore solubile dell'interleuchina-2 (SIL-2R/sCD25) erano normali. È stata fatta una diagnosi di sHLH secondo i criteri HLH-2004, compresa la presenza di febbre, ipofibrinogenemia, ferritina > 500ug/L, emofagocitosi nel midollo osseo e bassa attività delle cellule NK (). Il punteggio H per la sHLH ha mostrato una probabilità dell'80-88% di HLH, con un totale di 192 punti (). Dal 22 gennaio, è stato trattato con metilprednisolone 80 mg/giorno per via endovenosa per il giorno 1 e il giorno 2, con dexamethasone 20 mg/giorno dal giorno 3 al giorno 7, con immunoglobuline 30 g per via endovenosa dal giorno 1 al giorno 7, e con etoposide 180 mg (100 mg/m2) per via endovenosa il giorno 3. Ma la presentazione clinica non è migliorata, accompagnata da febbre persistente, diminuzione dei globuli bianchi, piastrine e fibrinogeno e aumento progressivo della ferritina. Quindi la terapia è stata aggiustata a ruxolitinib 10 mg due volte al giorno e metilprednisolone 60 mg al giorno per via endovenosa dal giorno 8. I sintomi del paziente sono migliorati significativamente una settimana dopo, tra cui il sollievo della febbre e la funzione cognitiva, nonché il miglioramento della conta dei globuli, del fibrinogeno e della ferritina (). Il paziente ha tollerato bene il ruxolitinib e non si sono verificati gravi effetti collaterali durante il trattamento, come emorragia, infezione secondaria, disfunzione renale o epatica. Ha avuto una diminuzione continua dei leucociti e delle piastrine per diversi giorni dopo il trattamento, che potrebbe non essere dovuta al ruxolitinib ma alla progressione della sHLH, poiché la conta dei globuli è aumentata rapidamente. Il decorso clinico di questo paziente è mostrato in.