Un uomo di 78 anni è stato ammesso al reparto di Ematologia dell'Ospedale Universitario Sant'Andrea-Sapienza, a causa di un peggioramento della stanchezza e del dolore addominale. Dal paziente è stato ottenuto un consenso informato scritto e lo studio è stato approvato dal nostro comitato istituzionale di revisione. La conta ematica periferica mostrava iperleucocitosi (WBC 118 × 109/L), anemia (emoglobina 8.6 g/dl) e lieve trombocitopenia (98 × 109/L), senza associata splenomegalia. Lo striscio di sangue periferico mostrava ipercellularità con il 90% di cellule blastiche. L'esame morfologico dell'aspirato di midollo osseo (BM) ha mostrato il 90% di cellule blastiche non granulari di dimensioni medie e grandi e l'analisi immunofenotipica eseguita su un citometro a flusso FACScalibur utilizzando un protocollo standard ha rivelato che le cellule blastiche erano CD34+, CD117+, CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD2+ MPO+/−, CD7+/− []. È stata stabilita una diagnosi di LMA (M2) e il paziente ha iniziato una citoriduzione con idrossiurea, ottenendo, dopo sette giorni di trattamento, una conta dei globuli bianchi di 39 × 109/L. Il cariotipo convenzionale è stato eseguito sull'aspirato BM dopo breve coltivazione e analizzato mediante G-banding. La descrizione del cariotipo è stata effettuata secondo il Sistema Internazionale per la Nomenclatura Citogenetica Umana. L'analisi citogenetica sulle metafasi G-banded ha rivelato un cariotipo 46,XY,t(9;22)(q34;q11). Successivamente, sono stati effettuati esperimenti di FISH interfase utilizzando sonde BCR-ABL1 (Vysis) e hanno dimostrato la presenza del gene di fusione BCR-ABL1. Alla risoluzione di un'infezione polmonare da aspergillus trattata con voriconazolo, mentre erano in corso le analisi citogenetiche e molecolari, il paziente iniziò un trattamento con 5-aza-2'-desossicitidina (altrimenti chiamata decitabina, 20 mg/m2 per 5 giorni) per un totale di due cicli. Successivamente, la RT-PCR annidata ha rivelato la presenza simultanea delle isoforme comuni p190 e1a2 e delle rare e6a2 I prodotti della PCR, corrispondenti all'amplificazione di BCR-ABL1 p190, sono stati purificati dal gel di agarosio (QIAquick PCR Purification Kit - Qiagen) e sequenziati direttamente sul sequenziatore ABI/Prism 3130 (Thermo Fisher Scientific) utilizzando il primer inverso Q-BCR_ex6_F (GATCCAACGACCAAGAACTCTCT), il primer inverso ENR561 e la sonda ENP541, come riportato altrove []. I valori di p190 e6a2 sono stati normalizzati sul numero di trascritti ABL1 ed espressi come numero di copie di p190 e6a2 ogni 104 copie di ABL1. Per valutare la risposta molecolare dopo il trattamento, è stato progettato un saggio RT-PCR quantitativo in tempo reale (RQ-PCR) per p190 e6a2, con il quale abbiamo osservato una cinetica significativamente diversa tra i trascritti e1a2 ed e6a2, con una consistente persistenza di e6a2 [ ] Dopo il primo ciclo, la BM aspirata mostrava il 70% di cellule blastoidi e due trascritti e1a2 ed e6a2 erano rispettivamente 3.09 e 5805.47/104 ABL1, mentre dopo il secondo ciclo le cellule blastoidi erano il 20% e e1a2 ed e6a2 erano 5.71 e 5747.52. A causa della persistente pancitopenia e della presenza di blastociti dopo due cicli di decitabina e alla luce dei dati molecolari, il paziente è stato poi sottoposto a trattamento con TKI. La terapia iniziale consisteva in imatinib 600 mg/giorno per due settimane, che è stato successivamente ridotto a 400 mg/giorno a causa di neutropenia febbrile. Dopo un mese di imatinib, il midollo osseo mostrava il 60% di cellule blastiche con un piccolo miglioramento della trombocitopenia. Pertanto, il trattamento è stato cambiato a dasatinib 100 mg/giorno, ma è stato interrotto cinque giorni dopo a causa di embolia polmonare. A 10 giorni dalla sospensione del TKI, e1a2 e e6a2 erano 0.17 e 9477.16/104 ABL1, rispettivamente. Dopo due mesi di terapia continua con TKI, l'infiltrazione del midollo osseo era presente e le due trascrizioni erano e1a2 1.6 e e6a2 23727.06/104 ABL1 (Fig. Il paziente, ancora refrattario al trattamento di seconda linea, è morto per un'infezione polmonare.