Un maschio di 22 anni si è presentato con una storia di febbre, mialgia, artralgia e mal di gola di 4 giorni, insieme a una storia di vomito e diarrea di 2 giorni. Non fumava, non assumeva farmaci regolarmente e non aveva precedenti medici. Non vi erano precedenti di uso di droghe ricreative o familiari degni di nota. L'esame clinico rivelò una febbre di 38,4°C. Il suo polso era di 89 battiti al minuto, la pressione sanguigna di 77/34 mmHg, la frequenza respiratoria di 18 respiri al minuto e la saturazione di ossigeno del 98% con aria ambiente. Si notò che aveva un polso regolare con le periferie fredde, i suoni cardiaci normali senza suoni aggiunti e nessuna evidenza di sovraccarico di liquidi. L'esame clinico non evidenziò nulla di particolare. L'emocromo ha mostrato un valore normale di emoglobina (148 g/L, n = 130-175) con lieve trombocitopenia (146 × 109/L, n = 150-400), e una leucocitosi (22.87 × 109/L, n = 4.0-11.0) con predominanza di neutrofilia (13.61 × 109/L, n = 1.9-7.5), monocitosi (2.88 × 109/L, n = 0.2-1.0), linfopenia (0.82 × 109/L, n = 1.0-4.0), ed eosinofili normali (0.17 × 109/L, n < 0.6) e basofili (0.04 × 109/L, n = 0.0-0.2). Altri risultati di laboratorio includevano un danno renale acuto [creatinina 333 μmol/L (n = 60-105), urea 22.2 mmol/L (n = 3.2-7.7)], lieve alterazione della funzionalità epatica [bilirubina 22 μmol/L (n < 25), AST 123 U/L (n < 45), ALT 46 U/L (n < 45), GGT 19 U/L (n = 0-60), ALP 154 U/L (n = 40-110)], troponina T ad alta sensibilità (hsTnT) di 4550 ng/L (n < 15), e NT-proBNP elevato (1485 pmol/L, n < 35). La proteina C-reattiva era marcatamente elevata (415 mg/L, n < 5), e il lattato elevato (3.6 mmol/L, n < 1.9). C'era una lieve iponatraemia (129 mmol/L, n = 135-145), mentre il potassio (3.7 mmol/L, n = 3.5-5.2) era entro i limiti normali. L'elettrocardiogramma ha mostrato un ritmo sinusale con deviazione dell'asse destro e elevazione diffusa del tratto ST. La radiografia del torace non ha mostrato anomalie. La prima impressione fu quella di uno shock settico dovuto a una presunta malattia virale complicata da miocardite, danno renale acuto e acidosi metabolica. A causa del peggioramento dello shock, fu trasferito in terapia intensiva per ricevere supporto vasopressore, inizialmente con noradrenalina e poi con dobutamina. Fu iniziato un trattamento empirico con antibiotici ad ampio spettro e con alte dosi di desametasone per via endovenosa (10 mg quattro volte al giorno). Rispose bene alla terapia con un miglioramento clinico e biochimico. L'ecocardiografia transtoracica ha dimostrato un grave deterioramento sistolico del ventricolo sinistro (LV) (frazione di eiezione 35%), con dimensioni e spessore della parete del LV normali. Il ventricolo destro presentava un moderato deterioramento sistolico. Non vi era alcuna significativa patologia valvolare o versamento pericardico. La biopsia endomiocardica ha dimostrato caratteristiche di sottili linfociti interstiziali ed edema, senza associata mionecrosi. Non vi erano cellule giganti, eosinofili, granulomi o fibrosi, mentre le macchie per amiloide e ferro erano negative. Nel complesso, si riteneva che ciò rappresentasse una possibile miocardite senza alcuna caratteristica specifica. La risonanza magnetica cardiaca eseguita il giorno 4 dopo l'inizio degli steroidi ha mostrato un miglioramento della funzione cardiaca (senza aver ricevuto alcuna terapia per insufficienza cardiaca), con un alto segnale miocardico T2 indicativo di edema miocardico, nonché un esteso potenziamento del gadolinio tardivo circonferenziale in una distribuzione subepicardica, coerente con una miocardite acuta (). Sono stati fatti due tentativi di passaggio alla terapia con steroidi per via orale (giorno 10, giorno 14). Entrambi sono stati infruttuosi, con un deterioramento clinico e biochimico osservato entro 12 ore dalla riduzione degli steroidi. Ciò si è manifestato come lieve ipotensione, febbre, dolore toracico e aumento dei marcatori infiammatori (). In entrambi i casi, questo si è risolto con la reintroduzione degli steroidi per via endovenosa. L'ampia gamma di esami escluse le cause infettive e immunologiche della miocardite (). La ferritina del paziente era marcatamente elevata a 20 233 μg/L (n = 20-320) con una bassa percentuale di ferritina glicosilata del 5% (n = 50-80%). L'esame ematologico e la biopsia del midollo osseo non supportavano una diagnosi di linfohistiocitosi emofagocitica. Dati i livelli marcatamente elevati di ferritina con bassa ferritina glicosilata, il mancato svezzamento degli steroidi per via endovenosa, l'assenza di infezione, gli anticorpi antinucleo (ANA) e il fattore reumatoide negativi, la diagnosi di AOSD fu presa in considerazione in seguito all'esame di reumatologia. L'esame ecografico in corsia rivelò un lieve edema del tendine estensore di entrambe le caviglie, nonché effusioni articolari bilaterali con ispessimento sinoviale a sostegno della diagnosi di AOSD. Sviluppò una nuova eruzione maculo-papulare sul collo, sul viso e sulla schiena; che progredì gradualmente fino a coinvolgere le braccia e il tronco. Non si riscontrò desquamazione della pelle o coinvolgimento della mucosa orale. La biopsia cutanea era coerente con la manifestazione cutanea della malattia di Still e non con una reazione ritardata ai farmaci (). Non si riscontrò linfoadenopatia o organomegalia in alcun momento. Il paziente ricevette metilprednisolone per 6 giorni e una infusione di tocilizumab (4 mg/kg), con primi segni di miglioramento clinico e biochimico entro 1 giorno (). Fu poi dimesso a casa con un regime di prednisone orale 100 mg una volta al giorno. Al giorno 25 fu dimesso a casa con un regime di prednisone orale 100 mg una volta al giorno. Al giorno 37, appena prima della sua seconda infusione, si registrarono segni di ricaduta clinica e biochimica, che portarono ad un aumento della dose di tocilizumab a 8 mg/kg per la sua terza infusione, somministrata il giorno 63, con un immediato miglioramento (). Dopo sei mesi, il paziente aveva eliminato il prednisone e continuava le infusioni di tocilizumab senza alcun segno clinico o biochimico di malattia attiva (hsTnT 16 ng/L, WCC 3.8×10⁹/L, ferritina 360 μg/L, proteina C-reattiva < 1 mg/L, e creatinina 96 μmol/L) (vedere materiale supplementare online). A causa di una carenza globale di tocilizumab durante la pandemia di COVID-19, il paziente fu trattato con adalimumab 40 mg per via sottocutanea ogni due settimane, un agente anti-tumore necrosi fattore alfa (TNF-α), con un continuo controllo della malattia. La ripetizione della risonanza magnetica cardiaca a 18 mesi non mostrò alcuna evidenza di infiammazione in corso ().