Una donna di 66 anni con ipertensione, iperlipidemia, emicrania e nessuna CAD nota si è presentata al Pronto Soccorso con dolore toracico. Si è svegliata dal sonno il giorno della visita con cefalea e dolore alla mascella sinistra che si è evoluto in una pressione toracica centrale con intorpidimento del braccio sinistro. Ha negato di aver avuto nausea o diaforesi e non aveva mai avuto questi sintomi. Viveva da sola in una casa a due piani e, sebbene fosse solitamente indipendente nelle attività quotidiane, la mattina dell'inizio dei sintomi anche la deambulazione sulle scale l'ha portata ad un completo esaurimento. La paziente era fiera della propria capacità di autogestirsi e si vantava di assumere vitamine quotidianamente, di seguire una dieta rigorosamente biologica e di avere uno stress minimo nella vita quotidiana, essendo una insegnante di scuola pubblica in pensione; non aveva mai fumato. Ha negato di aver avuto infezioni respiratorie di recente e di aver viaggiato nell'ultimo anno. La sua storia familiare non presentava casi di malattie cardiovascolari precoci. Nonostante una prova del suo analogo aspirina, il salice bianco, i sintomi persistenti l'hanno portata al pronto soccorso. La valutazione iniziale ha rivelato una donna ansiosa con segni vitali stabili (temperatura 97°F, frequenza cardiaca 90 b.p.m., pressione arteriosa 133/81 mmHg, frequenza respiratoria 18/min con una saturazione di ossigeno del 98% sull'aria ambiente). L'esame fisico non ha rivelato nulla di particolare. L'esame cardiovascolare ha rivelato un ritmo e un ritmo regolari con un chiaro S1 e S2 e senza mormorii o galoppo. I polmoni erano chiari all'auscultazione e gli arti inferiori erano caldi senza edema. I laboratori erano notevoli per un normale D-dimero 394 ng/mL (<500) e un'elevazione della troponina-T a 0,33 ng/mL (<0,01). L'ECG ha rivelato un normale ritmo sinusale con 1 mm di elevazioni del segmento ST anteriore in V1, V2 e aVR. Il trattamento iniziale in pronto soccorso comprendeva 325 mg di Aspirina, 80 mg di Atorvastatin, due dosi da 0,4 mg di nitroglicerina sublinguale e un flebo di eparina non frazionata. La nitroglicerina ha permesso la completa risoluzione del dolore toracico, ma, dati i persistenti cambiamenti dell'ECG e l'elevazione della troponina, l'inibizione di P2Y12 è stata posticipata e la gestione si è focalizzata sul trasferimento urgente al laboratorio di cateterizzazione cardiaca. L'angiogramma ha rivelato solo minime irregolarità luminali, sebbene le arterie coronarie siano state notate come tortuose (vedere Video S1A e B). È stata poi presa in considerazione la cardiomiopatia di Takotsubo, per la quale è stata tentata la ventriculografia. Durante l'inserimento del catetere, tuttavia, il paziente ha subito una fibrillazione ventricolare transitoria che ha richiesto la defibrillazione, dopo la quale è stata posticipata un'ulteriore diagnostica invasiva per immagini. Per guidare ulteriormente la diagnosi, è stato ottenuto un TTE. Il TTE ha rivelato una funzione sistolica compromessa (frazione di eiezione del 41%) e anomalie del movimento della parete regionale a livello del mezzo anterosettum, del mezzo infrasettum e della parete apicale, ma il movimento della parete basale è stato preservato (vedere, Video S2). Sebbene Takotsubo sembrasse la più probabile, date le anomalie del movimento della parete apicale con risparmio basale e assenza di CAD ostruttivo sull'angiografia, diverse caratteristiche sono rimaste atipiche: (i) la storia non ha rivelato alcun fattore di stress precedente, (ii) l'angiogramma ha rivelato tortuosità coronarica, (iii) le anomalie del movimento della parete apicale sul TTE erano asimmetriche e (iv) il dolore toracico non era solo ricorrente, ma rispondeva ai nitrati. Queste caratteristiche hanno sollevato il sospetto di SCAD non evidente sulla valutazione luminale mediante angiografia coronarica. È stato quindi ottenuto un CCTA. Il CCTA non solo ha confermato l'assenza di placche coronariche calcificate, ma ha inoltre rilevato bruschi cambiamenti di calibro nell'arteria discendente anteriore sinistra (LAD) e nei suoi rami settali coerenti con SCAD. La paziente è stata sottoposta a una terapia a base di beta bloccanti a basse dosi (Metoprolol 50 mg al giorno) e ha continuato a prendere una bassa dose di Aspirina (81 mg al giorno). Data la sua iperlipidemia non trattata (colesterolo totale 296 mg/dL, colesterolo LDL 192 mg/dL), le è stata somministrata una dose elevata di statina (Atorvastatin 80 mg al giorno). A un mese di follow-up dopo la dimissione, un TTE ripetuto ha rivelato un miglioramento della sua frazione di eiezione al 78%, ma con una persistente discinesia anterosettale. È prevista una ripetizione della CCTA. La paziente ha successivamente completato la riabilitazione cardiaca e non ha avuto ulteriori eventi medici.