A un paziente di 17 mesi di età è stata diagnosticata una leucemia linfoblastica acuta a cellule T a 10 mesi di vita, quando è stato rilevato un numero di globuli bianchi pari a 950.000 con blastociti leucemici periferici e sintomi sistemici. Successivamente, il paziente ha ricevuto diversi cicli di chemioterapia e si è poi sottoposto a trapianto di cellule staminali allogeniche non correlate a 15 mesi di vita. Una combinazione di Busulfan, Fludarabine e Alemtuzumab è stata utilizzata per la mieloablazione prima del trapianto di cellule staminali allogeniche da un donatore non correlato. Successivamente, il paziente è stato inizialmente sottoposto a IV tacrolimus (0.033 mg/kg) per la profilassi della GVHD, e ha raggiunto livelli terapeutici. Circa un mese dopo il trapianto, in previsione della dimissione, il paziente è stato convertito a una formulazione di tacrolimus di marca orale (Prograf®), ed è stato in grado di mantenere i livelli minimi nel range terapeutico prescritto. Il paziente è stato dimesso circa una settimana dopo con una sospensione generica di tacrolimus somministrata per via orale a 0.15 mg/kg due volte al giorno, che è stata preparata in una farmacia esterna. Successivamente, il paziente non è stato in grado di raggiungere livelli terapeutici nonostante le ripetute escalation del dosaggio fino a un massimo di 0.31 mg/kg per via orale due volte al giorno. Durante questo periodo, quando il suo dosaggio è stato aumentato a causa di livelli minimi insufficienti, sono state fatte diverse indagini e il farmacista che preparava il farmaco è stato contattato. Secondo la farmacia esterna, il farmacista preparava il farmaco in modo simile a quello della farmacia ospedaliera e i solventi utilizzati erano gli stessi. La preparazione in ospedale e nella farmacia esterna seguiva una procedura semplice che prevedeva la miscelazione del contenuto di 6 capsule di tacrolimus (5 mg ciascuna) con 30 ml di sciroppo e 30 ml di veicolo per sospensione orale. I livelli minimi sono stati rilevati nei momenti opportuni e la famiglia ha rispettato il trattamento. Inizialmente, dopo il trapianto, il paziente ha manifestato evidenza di GVHD cutanea con lieve eritema cutaneo; gli steroidi topici sono stati iniziati due settimane prima della dimissione e sono stati continuati come paziente esterno. La GVHD cutanea del bambino ha mostrato un marcato miglioramento con gli steroidi topici, ma ha iniziato a peggiorare poche settimane dopo quando si è presentato al servizio di farmacologia clinica per l'incapacità di raggiungere un livello terapeutico di tacrolimus. Il tacrolimus è uno dei principali agenti usati per indurre immunosoppressione e combattere la GVHD nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo; quindi la ricomparsa della GVHD cutanea del paziente è probabilmente un'ulteriore manifestazione di livelli di tacrolimus inferiori al livello terapeutico. Al momento del primo incontro per GVHD cutanea e livelli di tacrolimus sub-terapeutici, il paziente assumeva i seguenti farmaci: acetaminofene (15 mg/kg per via orale ogni 6 ore, se necessario per il dolore, per 30 dosi), difenidramina (1 mg/kg per via orale ogni 6 ore, se necessario), famotidina (0.53 mg/kg per via orale due volte al giorno), idrocortisone 0.5% unguento topico (1 applicazione per via topica due volte al giorno), ondansetron (0.15 mg/kg per via orale ogni 8 ore, se necessario per nausea/vomito), sulfametossazolo-trimetoprim (13.3 mg/kg/2.6 mg/kg) per via orale due volte al giorno il lunedì, il martedì e il mercoledì), valaciclovir (29 mg/kg per via orale ogni 8 ore), voriconazolo (sospensione orale 10 mg/kg per via orale due volte al giorno), e multivitaminici. Il paziente ha avuto una risposta adeguata agli oppiacei (inclusa la codeina) e ad altri farmaci secondo quanto indicato dal personale sanitario. Il paziente non ha avuto effetti avversi dalla chirurgia e dall'anestesia. L'esame dei sistemi al primo incontro indicava che il paziente era irritabile a causa del prurito. Il paziente aveva un rash generalizzato che gli causava il risveglio notturno e rendeva necessario l'uso di difenidramina per il sollievo sintomatico. Aveva anche feci molli, ma un normale numero di movimenti intestinali al giorno, e tollerava la sua dieta in modo adeguato. Non aveva febbre, né un cambiamento di appetito o attività. L'esame fisico mostrava un bel rash eritematoso sparso sul viso e sulle estremità. Erano presenti escoriazioni anche sulla parte bassa della schiena e sulle estremità. Il servizio di farmacologia clinica fu consultato in quel momento per valutare l'eziologia dell'incapacità del paziente di raggiungere livelli terapeutici minimi di tacrolimus.