Un uomo caucasico di 41 anni si è presentato al pronto soccorso con un mese di storia di ittero, allucinazioni e atassia. Inizialmente è stato trattato per epatite alcolica acuta con pentoxifillina e steroidi, encefalopatia epatica con lattulosio, e ha iniziato una terapia empirica per peritonite batterica spontanea (SBP) con ceftriaxone. Il suo stato mentale è tornato alla linea di base, ma ha continuato ad avere un peggioramento del fegato e insufficienza renale. La sindrome epatorenale è stata diagnosticata e ha iniziato una terapia con octreotide, midrodine e albumina. La sua storia medica era degna di nota per un ictus ischemico con lieve deficit residuo, un intervento di bypass gastrico, un intervento di fusione spinale lombare non complicato e cirrosi epatica indotta dall'alcol. La storia sociale suggeriva che consumava circa mezzo litro di vodka al giorno. La storia familiare non era significativa. A casa non assumeva alcun farmaco. Il giorno 22, durante la degenza in ospedale, ha avuto un attacco tonico-clonico che è durato 4 minuti. A causa del prolungato stato post-ictale e della bassa pressione sanguigna, è stato trasferito al reparto di terapia intensiva. La valutazione effettuata in quel momento ha rivelato un uomo gravemente confuso e con ittero. I segni vitali mostravano una temperatura di 38,4°C, una frequenza cardiaca di 92 battiti/min, una pressione sanguigna di 109/62 e una frequenza respiratoria di 19 respiri/min. La saturazione di ossigeno rilevata con l'ossimetria a impulsi era del 95% con aria ambiente. L'esame del capo e del collo ha rivelato ittero sclerale e un collo flessibile. Durante l'auscultazione del torace sono stati rilevati crepitii diffusi e grossolani. Il ritmo cardiaco era regolare con una frequenza normale. Non sono stati apprezzati i mormorii. Il suo addome era notevolmente disteso, segno di ascite. Non sono stati apprezzati la protezione, la tenerezza da rimbalzo e l' organomegalia. L'esame neurologico ha rivelato pupille lente, un debole riflesso faringeo e movimenti delle estremità solo in risposta a stimoli dolorosi. Non è stata apprezzata alcuna asimmetria. Sono stati ottenuti studi di laboratorio che hanno rivelato un conteggio di globuli bianchi (WBC) di 62 × 103 cellule/mm3, con l'89% di cellule polimorfonucleate (PMN), e un conteggio di piastrine di 112 × 103 per mm3. Il suo INR era di 1,5. Un esteso pannello metabolico e del fegato ha dimostrato: sodio 127 mEq/L, BUN 63 mg/dL, creatinina 6,8 mg/dL, bilirubina totale 39,8 mg/dL, AST 201 U/L, ALT 109 U/L, e fosfatasi alcalina 349 U/L. L'ammonia era di 38 μmol/L. Il gas arterioso ha mostrato un pH di 7,33, PCO2 di 35 mm Hg, PO2 di 184 mm Hg, e concentrazione di HCO3 di 15 mEq/L su ossigeno al 40%. L'anticorpo HIV è risultato negativo e l'RNA HIV-1 non rilevabile. A causa della sua crisi, della febbre e della reazione leucemica, gli fu somministrata una terapia empirica con cefepime, vancomicina, ampicillina e aciclovir. Fu iniziato il trattamento con levetiracetam (Keppra) per controllare le crisi. Una risonanza magnetica del cervello non evidenziò alcuna traccia di emorragia intracranica o altre lesioni che occupassero spazio. L'EEG non evidenziò nulla di particolare. Fu tentata una puntura lombare, ma non riuscita a causa di un precedente intervento chirurgico alla colonna vertebrale del paziente. La paracentesi rivelò un fluido ascitico con un WBC di 797 per mm3 con il 81% di PMN, nonostante la terapia con ceftriaxone. Grammo-colture di ascite, batteri e funghi furono negative. A causa del suo progressivo deterioramento clinico, il giorno 23 dell'ospedale fu aggiunta al suo regime l'amfotericina. La puntura lombare sotto fluoroscopia è stata effettuata il giorno 24 dell'ospedale e l'analisi del liquido cerebrospinale (CSF) ha rivelato 104 WBC per mm3 con 98% PMNS, glucosio 47 mg/dL e proteine 84 mg/dL. La colorazione grammo del CSF ha dimostrato la presenza di lieviti e la coltura ha evidenziato la crescita di Cryptococcus neoforman. L'antigene criptococcico del CSF è stato anche positivo. Sebbene inizialmente negativo, le colture ematiche hanno evidenziato la crescita di C. neoformans. La flucitosina è stata aggiunta al suo regime terapeutico per una migliore copertura del CSF. Al paziente fu diagnosticata una criptococcosi disseminata con meningite, peritonite e criptococcemia. La meningite e la criptococcemia, come dimostrato da colture positive di Cryptococcus neoformans, e la peritonite, sulla base della leucocitosi del fluido peritoneale in un contesto di bassa sospetta per SBP. La reazione leucemica fu attribuita a un'epatite alcolica, in quanto la criptococcemia non è una causa nota e non furono identificate altre infezioni. Purtroppo, il paziente continuò a peggiorare con ipotensione refrattaria e insufficienza multi-organo. Dato il suo quadro clinico complessivo e la sua prognosi sfavorevole, la famiglia del paziente alla fine decise di sospendere le misure di supporto vitale. Il paziente morì poco tempo dopo.