Una bambina di 3 anni e mezzo, a cui era stata appena diagnosticata la CCHS, è stata trasferita nel nostro ospedale per ulteriori valutazioni. La bambina è nata a termine con taglio cesareo da genitori sani non consanguinei. Ha sviluppato insufficienza respiratoria durante le prime ore di vita, che ha richiesto ventilazione polmonare costante. I tentativi di estubazione non hanno avuto successo a causa di bradipnea (10-15 respiri al minuto), desaturazioni (SpO2 fino al 60%-75%) e ipercapnia (valori non disponibili) durante il sonno. Dopo una delle estubazioni, si è verificato sanguinamento polmonare e una malformazione arterovenosa S4 del polmone sinistro è stata diagnosticata con una TAC. La bambina ha sviluppato convulsioni cloniche all'età di 3 mesi, che si sono risolte dopo la somministrazione di fenobarbital. Ha richiesto ventilazione prolungata, i tentativi di estubazione sono stati ancora infruttuosi, con un episodio di arresto cardiorespiratorio, ed è stata tracheostomizzata all'età di 4 mesi. Successivamente, non essendo stata diagnosticata, la bambina non è stata ventilata in modo adeguato con lunghi periodi di auto-respirazione durante il sonno, che hanno provocato desaturazioni. La decannulazione per mascherare la ventilazione a 36 mesi è fallita a causa dell'intolleranza, seguita da una nuova tracheostomia. La respirazione spontanea durante il sonno era insufficiente; tuttavia, la ventilazione era ancora sporadica. La bambina ha sofferto di frequenti polmoniti e tracheiti con espettorato purulento e sanguinoso. L'ecocardiografia ha evidenziato un difetto del setto ventricolare, un difetto del setto atriale di 4 mm e una fistola coronaria ventricolare destra (CAF), che sono stati considerati non significativi dal punto di vista emodinamico. Tuttavia, si è sviluppato un insufficienza cardiaca cronica: dilatazione delle camere cardiache di destra, ipertrofia del ventricolo destro, ipertensione polmonare (pressione sistolica calcolata nel ventricolo destro di 70 mmHg), epatomegalia sviluppatasi all'età di 18 mesi, e la frazione di eiezione era del 64% - 72% secondo Teichholz. All'età di 42 mesi, la frazione di eiezione è diminuita al 49% e si è sviluppata ascite. Episodi di sindrome del seno malato e dissociazione atrioventricolare con bradicardia (37-51 battiti al minuto, pause fino a 2.255 ms) sono stati diagnosticati per la prima volta all'età di 19 mesi. In occasione di ulteriori valutazioni, il ritmo cardiaco è migliorato; tuttavia, gli episodi di bradicardia durante il giorno persistevano. La ragazza soffriva di costipazione dalla nascita e si sospettava un megacolon o dolicosigma, sulla base dei risultati dell'ecografia e dell'irrigografia. A parte questo, la trombocitopenia persisteva (80-124 × 10 × 9/L a 12-36 mesi). All'età di 42 mesi, si è verificato il primo episodio di convulsioni ipoglicemiche (livello di glucosio nel sangue 1,38 mmol/L, sodio 120 mmol/L e cloruro 77 mmol/L). Il test genetico è stato fatto solo all'età di 3 anni e mezzo. Inizialmente, un campione di sangue del paziente è stato inviato a un laboratorio di analisi genetiche per un'analisi di sequenziamento dell'intero esoma (WES). Il WES è stato effettuato utilizzando il kit di arricchimento target SureSelect All Exon V7 (Agilent Technologies, CA, Stati Uniti) e lo strumento Illumina NovaSeq 6000 con una copertura media della regione target di circa 170× (98,8% dei nucleotidi target con copertura >10×). Il laboratorio ci ha fornito un rapporto con i risultati del WES, tra cui le varianti genetiche possibilmente correlate al fenotipo clinico e le scoperte secondarie accidentali nei geni raccomandati dall'ACMG (). In base ai dati del WES, la ragazza presenta una variante missenso di significato incerto—chr19:g.38993563 G>C, NM_000540.3:c.7879G>C (p.Val2627Leu) (rs914804033)—nel gene RYR1, in cui le varianti patogene sono note per essere associate alla suscettibilità all'ipertermia maligna (OMIM # 145600) ma apparentemente non alla condizione di CCHS. Inoltre, il WES ci ha permesso di rivelare una rara variante genetica nel gene cardiaco homeobox NKX2-5: chr5:g.172661909 C>G, NM_004387.4: c.178G>C, (p.Glu60Gln), (rs766199339). In particolare, nessuna variazione PHOX2B è stata menzionata nel rapporto. Successivamente, la sequenza di PHOX2B è stata effettuata presso il Centro di ricerca per la genetica medica di Mosca; i risultati sono stati poi convalidati nella nostra istituzione mediante sequenziamento bidirezionale di Sanger. La procedura di sequenziamento è stata effettuata utilizzando il kit di sequenziamento BigDye Terminator (Applied Biosystems) e il Genetic Analyzer AB3100 (Applied Biosystems/Hitachi, Giappone). I primer sono stati progettati utilizzando lo strumento NCBI Primer Blast (Gene ID: 8929, NG_008243.1; exon 1: F 5′-AATTTTGTTGGCGGTTCGGG-3′, R 5′-TAGGCTCTGCTGGTAGTAAGGA-3′; exon 2: F 5′-AATCCAGTATTTCTGATCGGCCA-3′, F 5′-TGAAAGCACTATCTCAAGTCCGT-3′; exon 3a F 5′-CATACTGCTCTTCACTAAGGCG-3′, R 5′-GAGGGTGTTAAAACAAGCCGA-3′; exon 3b F 5′-GGCCCTCAATGAAAAAGCCA-3′, R 5′-TCCTCGGGCAAAAAGTCTGA-3′). Il sequenziamento target delle regioni codificanti della proteina PHOX2B ci ha permesso di identificare una nuova variante genetica eterozigotica nell'esone 3: NM_003924.4: c.735_791dup, (p.Ala248_Ala266dup) (). La duplicazione di 57 bp corrisponde a 13 ripetizioni di GCN (alanina) più 6 amminoacidi adiacenti (Gly-Gly-Leu-Ala-Ala-Ala). Rappresenta una duplicazione non frameshift che porta all'allungamento della proteina (+19 amminoacidi). Entrambi i genitori clinicamente sani hanno dimostrato una normale sequenza PHOX2B. Dopo la diagnosi, all'età di 44 mesi, la bambina è stata trasportata nel nostro ospedale. All'ammissione, era ventilata tramite un tubo di tracheostomia 3-5 ore a notte, seguite da risvegli e successivi tentativi infruttuosi di riprendere la ventilazione, causati da una ventilazione eccessiva durante il sonno REM. L'altezza della bambina era di 87 cm (−3,14 SD), il peso era di 11 kg (−2,55 SD), e il rapporto peso-altezza era di −0,89 SD. Il supporto respiratorio è stato regolato sotto monitoraggio tcCO2: frequenza ST 25/min, Pi 15 cm H2O, Pimax 21, EPAP 5 cm H2O, FiO2-21%, Tin-0,7 s. La necessità vitale di ventilazione meccanica durante il sonno è stata spiegata ai genitori. L'ecocardiografia ha mostrato un difetto del setto ventricolare muscolare (2 mm), un difetto del setto atriale (2-3 mm), una frazione di eiezione del 62,5% (secondo Teichholz) e una pressione arteriosa polmonare sistolica di 36 mmHg. L'ECG Holter a 48 ore ha mostrato una frequenza cardiaca normale, ma un'aritmia sinusale con pause fino a 1.248 ms, un prolungamento del QTc fino a 511 ms e una diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca, senza aumento notturno della componente ad alta frequenza della variabilità. L'esame oftalmologico ha rivelato uno strabismo alternante divergente di OU e un'angiopatia retinica di OU. Lo stato neurologico era il seguente. La bambina manteneva la testa eretta tutto il tempo, sedeva e si alzava senza appoggio, camminava bene in modo indipendente, calciava una palla in avanti e ne lanciava una con la mano. La bambina non poteva correre, saltare e salire le scale. Comprendeva perfettamente il discorso diretto. Utilizzava la presa a pinza, impugnava la penna, ma non riusciva a copiare forme (cerchio, quadrato, ecc.) o a imitare la linea verticale. Il test di screening dello sviluppo di Denver all'età di 4 anni mostrava MQ = 0.62 (N ≥ 0.75) e DQ = 0.57 (N ≥ 0.7). La sua innervazione cranica era intatta. Aveva ipotonia muscolare, con una forza muscolare di 5 punti negli arti secondo la scala MRC (Medical Research Council scale for power of muscle), piede piatto valgo. I riflessi tendinei erano normali. Non vi erano sintomi meningeali e cerebrali. La malattia di Hirschsprung fu sospettata a causa della costipazione cronica, un aumento del volume dell'addome (). L'irrigografia mostrò un restringimento del retto e del colon sigmoide con una pronunciata espansione sovra-stenica (). È stata eseguita una laparoscopia con biopsia del colon, la cui istologia ha mostrato aganglionosi, che indica una malattia di tipo I di Hirschsprung. È stata praticata una colostomia sul colon discendente. Dopo l'intervento, il gonfiore è diminuito e la ventilazione è migliorata. Cinque mesi dopo, la ragazza fu riammessa. La sua altezza era di 89 cm (−3.21 SD), il peso era di 14.25 kg (−0.9 SD), e il rapporto peso-altezza era di +1.67 SD. Fu eseguito il pull-through di LS Swenson. Dopo l'intervento, le impostazioni di ventilazione furono aggiustate con le impostazioni inferiori necessarie durante il sonno REM. La frequenza cardiaca si normalizzò con un massimo di QTc di 470 ms. I dati dell'ecocardiografia migliorarono leggermente: frazione di eiezione: 64.6% (da Teichholz) e pressione arteriosa polmonare sistolica: 25 mmHg. Un altro episodio ipoglicemico si è verificato a 48 mesi di età (glucosio 2.1-2.35 mmol/L senza disturbi elettrolitici). Successivamente, i livelli di glucosio sono stati mantenuti sotto controllo dinamico; non sono stati registrati ulteriori episodi ipoglicemici. Il decorso della malattia è mostrato in.