Una donna di 33 anni, di 50 kg, affetta da malattia renale allo stadio terminale (ESRD) secondaria a nefropatia da reflusso, era in lista per un trapianto renale da cadavere con compatibilità zero. Era dipendente dalla dialisi peritoneale e la sua storia medica passata era anche notevole per anemia e iperparatiroidismo secondario. Era in trattamento con più farmaci antiipertensivi e non riferiva allergie ai farmaci, cosa che è stata confermata anche con una revisione della cartella clinica. In particolare, tuttavia, ha verbalizzato una reazione a un sedativo sconosciuto che aveva ricevuto per una procedura nel 2019 che aveva provocato come unico sintomo prurito alle estremità inferiori. A parte questa reazione, aveva ricevuto diverse anestesie generali in passato che erano state semplici e aveva ricevuto cefazolina due volte in passato senza reazioni avverse. La paziente era ipertesa prima dell'induzione dell'anestesia con pressione arteriosa sistolica (PAS) compresa tra 170 e 200 mmHg e pressione arteriosa diastolica (PAD) compresa tra 95 e 110 mmHg. La sua frequenza cardiaca era normale a 70 s e la saturazione di ossigeno era superiore al 95%. L'induzione dell'anestesia è stata ottenuta con propofol e cisatracurio, e l'anestesia è stata mantenuta con sevoflurano. La pressione arteriosa più bassa durante e dopo l'induzione è stata di 137/89 mmHg, e l'indice di stato del paziente (PSI) su SedLine era compreso tra 10 e 30. La dose immunosoppressiva peri-trapianto di routine di metilprednisolone (totale 500 mg) è stata iniziata 12 minuti dopo l'induzione e somministrata in 25 minuti. Un bolo di cefazolina (2 g) è stato somministrato per via endovenosa (IV) 3 minuti prima dell'incisione. Il team chirurgico ha effettuato l'incisione e, 4 minuti dopo la somministrazione di cefazolina, la pressione arteriosa è scesa da 140/80 a 75/44 mmHg. Non sono stati apprezzati né broncospasmo né segni mucocutanei. Sono stati invece osservati tachicardia, ipotensione e collasso cardiovascolare. Inoltre, l'indice di variabilità pletismografica (PVI) è aumentato significativamente da 4 a 14, mentre il PSI è rimasto tra 20 e 30. Inizialmente, la paziente è stata trattata con fenilefrina. Non ha risposto alla somministrazione di fenilefrina e ha ricevuto epinefrina (totale 100 mcg). L'ipotensione è peggiorata (55/45 mmHg), aveva bradicardia a 50 s, saturazione di ossigeno a 70 s e il polso femorale non era palpabile. Sevoflurano e metilprednisolone sono stati entrambi sospesi. L'elettroencefalogramma grezzo SedLine non ha mostrato soppressione dell'onda di burst e il PSI era tra 20 e 30. L'elettrocardiogramma a cinque derivazioni è stato valutato e non sono state rilevate modifiche. Il ventilatore ha mostrato pressioni di picco normali e la forma dell'onda capnografica era normale. L'anidride carbonica a fine espirazione (ETCO2) era diminuita da 30 s elevati a 20 s bassi. La pelle e la mucosa orale della paziente apparivano normali e i polmoni erano chiari bilateralmente. Alla paziente è stato somministrato 1,5 mg di epinefrina, seguiti da 18 unità di vasopressina per ottenere stabilità emodinamica. Entro 7 min, l'emodinamica è migliorata rispetto al basale. La somministrazione di sevoflurano è stata ripresa, con il PSI più elevato osservato a 43. È stato inviato un livello di triptasi. Si è svolta una discussione sull'opportunità o meno di procedere con la procedura chirurgica pianificata. La paziente è stata osservata per circa 20 minuti durante i quali è rimasta stabile. Si è deciso di procedere con il trapianto di rene a causa dell'eccellente corrispondenza immunologica tra il donatore e il ricevente (zero antigene mismatch). La procedura chirurgica è stata ripresa e la paziente è rimasta stabile per il resto del caso senza la necessità di ulteriori vasopressori o inotropi. È stata ammessa al reparto di terapia intensiva (ICU) per osservazione secondaria a una presunta anafilassi intraoperatoria e un arresto cardiopolmonare quasi completo. La sua ammissione al reparto di terapia intensiva è stata semplice, fatta eccezione per la necessità di midodrina orale il giorno 1 postoperatorio, che ha ricevuto per raggiungere un obiettivo di pressione arteriosa media (MAP) di > 70 per fornire un'adeguata perfusione all'allotrapianto renale. Il giorno 2 postoperativo, i MAPs erano compresi tra 80 e 100 s e la midodrina è stata sospesa. La paziente è stata trasferita fuori dall'ICU. Ha avuto un'eccellente funzione del trapianto precoce e i suoi risultati di laboratorio erano come previsto fino alla dimissione il giorno 4 postoperativo. Il suo livello intraoperativo di triptasi era elevato a 51,8 mcg/L (normale < 11 mcg/L), e 1 mese dopo l'intervento è tornato alla normalità (5,5 mcg/L). Come parte della sua analisi intraoperativa di anafilassi, la paziente è stata vista nella clinica di allergia e immunologia per un test cutaneo di puntura di pelle di più agenti a cui era stata esposta intraoperativamente. I test cutanei di propofol, penicillina e amoxicillina sono stati negativi. Il metilprednisolone è stato inizialmente considerato come un potenziale agente eziologico, ma poiché ha ricevuto grandi dosi successivamente nei giorni postoperativi 1 e 2 senza alcuna reazione, è stato escluso. Il lattice e la clorexidina non sono stati considerati colpevoli, data la mancanza di una relazione temporale tra esposizione e reazione. Il test cutaneo di cefazolina è stato positivo, suggerendo che la cefazolina era la probabile causa del suo episodio anafilattico intraoperativo.