Il paziente lamentava frequenza urinaria, nicturia e flusso urinario intermittente 20 anni dopo la diagnosi iniziale di seminoma puro di stadio I. Il paziente è un uomo di 60 anni che si è presentato originariamente in una struttura diversa nel 1998 e si è sottoposto a orchiectomia radicale destra per una massa testicolare. La patologia ha mostrato uno stadio I (pT1 N0 M0) di seminoma puro. Ha ricevuto una radioterapia adiuvante ai campi periaortici e successivamente è stato bene senza evidenza di recidiva della malattia. Venti anni dopo, sviluppò una frequenza di minzione, nicturia e flusso urinario intermittente. Gli fu riscontrato un esame rettale digitale anomalo e si sottopose a un'ecografia transrettale che mostrò una ghiandola prostatica irregolare. Alla fine si sottopose a una biopsia della prostata che rivelò un seminoma puro in 10 su 12 nuclei bilateralmente. I marcatori tumorali dopo la diagnosi di recidiva erano i seguenti: alfa fetoproteina (AFP) 3.4 e gonadotropina corionica umana (HCG) < 2. Un'ecografia del testicolo sinistro mostrava uno spermatocele, ma non masse evidenti. Le scansioni di stadiazione mediante tomografia computerizzata (TC) del torace, dell'addome e del bacino dimostravano un ingrossamento della prostata con estensione extracapsulare, invasione della vescicola seminale, possibile invasione del tumore nella parete rettale, un linfonodo periprostatico di 1 cm che si intensificava e un linfonodo di 6 mm nella parete laterale pelvica destra. Fu quindi indirizzato al nostro centro di assistenza terziaria per un'ulteriore gestione. Il suo caso fu presentato a un consiglio multidisciplinare sui tumori genito-urinari, dove fu raccomandata un'ulteriore scansione. Ha subito una tomografia a emissione di positroni (PET) che ha mostrato una massa avida di fluorodeossiglucosio (FDG) che sostituisce la ghiandola prostatica con invasione nella vescica seminale destra, perdita dei normali piani di grasso tra la prostata, la vescica e il retto, relativa ad invasione extracapsulare, e un linfonodo mesenterico destro prominente avido di FDG, coerente con metastasi nodale. Anamnesi: malattia da reflusso gastroesofageo; post-nasal drip/recurrent sinusitis; iperlipidemia - dieta controllata; basso testosterone; carenza di B12. Precedenti interventi chirurgici: riparazione di ernia inguinale sinistra - 2014; orchiectomia destra - 1998; tonsillectomia - età 3 anni. Allergie: Nessuna allergia nota ai farmaci. Storia familiare: madre - linfoma a 94 anni; zio materno - cancro alla prostata a 80 anni. Storia sociale: al paziente è stato negato di fumare, bere alcolici o assumere droghe. Attualmente vive con sua moglie. Ha 3 figli. È un pilota. Prestazioni di elettrocorticografia: 0; punteggio del dolore: 0/10; generale: vigile e orientato al luogo, a sé, al tempo, senza sofferenza acuta, aspetto buono; testa, orecchie, occhi, naso e gola: Normoccefalici, atraumatici, sclera anicterica, mucose umide, assenza di lesioni orali o mughetto; torace: sito del porto di chemioterapia pulito; cardiovascolare: normale S1, S2, frequenza e ritmo regolari, assenza di mormorii/sfoghi/gallop; polmonare: chiaro all'auscultazione bilaterale, assenza di crepitii/wheezing/rales; addome: morbido, non disteso, non dolente, suoni intestinali normali, assenza di rimbalzo/guardia, assenza di epato-splenomegalia; schiena: assenza di morbidezza dell'angolo costovertebrale. Nessuna morbidezza lungo la colonna vertebrale. Estremità: calde, ben perfuse, assenza di deformità articolari. Nessuna cianosi, clubbing o edema. I marcatori tumorali dopo la diagnosi di recidiva erano i seguenti: AFP 3.4 e HCG < 2. La stadiazione delle scansioni TC del torace, dell'addome e del bacino ha dimostrato un ingrossamento della prostata con estensione extracapsulare, invasione della vescicola seminale, possibile invasione del tumore nella parete rettale, un linfonodo periprostatico di 1 cm che si intensifica e un linfonodo di 6 mm nella parete laterale del bacino destro. Revisione della letteratura: le recidive tardive di GCT in fase iniziale rimangono un'entità clinica rara. Ciò vale sia per i seminoidi puri che per i NSGCT. Gli studi dettagliati di seguito hanno fatto luce su ulteriori fattori clinici associati alle recidive tardive, oltre alla fase clinica. In particolare, si è osservato che i NSGCT hanno una maggiore propensione a recidivare rispetto ai tumori seminomatici puri[]. Mentre il trattamento di una recidiva di un tumore a cellule germinali può generalmente comportare un intervento chirurgico o una chemioterapia[,], una valutazione approfondita della localizzazione del tumore, dello stato funzionale del paziente e dei trattamenti precedenti deve essere presa in considerazione per dettagliare un approccio personalizzato, soprattutto per un intento curativo. Uno studio di 1263 pazienti con recidiva tardiva di GCT ha dimostrato che i marcatori tumorali positivi alla presentazione iniziale e la presenza di teratoma differenziato in campioni chirurgici post- chemioterapia sono predittori di recidiva tardiva. Inoltre, le recidive tardive a più di 5 anni dalla terapia iniziale si sono verificate principalmente in pazienti con NSGCT metastatico, mentre la recidiva tardiva è stata osservata solo in un caso di seminoma metastatico e in un caso di NSGCT in stadio I gestito con sorveglianza. In pazienti con seminoma in stadio I trattati con radiazione adiuvante, la recidiva più recente in questo studio è stata osservata a 21 mesi. Interessante notare che sono state segnalate recidive molto tardive dopo 5 anni in seminoma in stadio I e II trattati con radioterapia post-operatoria e sono state più comuni in pazienti con malattia in stadio II voluminosa. La possibilità di un nuovo tumore primario extragonadico anziché di una recidiva del tumore primario iniziale deve essere seriamente presa in considerazione per questi pazienti. Sebbene le radiazioni ionizzanti possano avere effetti tardivi che mediano una nuova tumorigeneesi, la recidiva che abbiamo descritto si è verificata al di fuori del campo irradiato, o "zona di atterraggio". Pertanto, è importante notare che sono stati segnalati pochissimi casi di seminoma primario della prostata. A nostra conoscenza, questa entità è stata descritta in almeno 5 casi. Hashimoto et al[] hanno recentemente riferito il caso di un uomo di 54 anni con difficoltà a urinare, che è risultato avere una prostata ingrossata e irregolare, come nel nostro paziente. La biopsia core ha dimostrato cellule positive per fosfatasi alcalina placentare, CD117, acido periodico-Schiff, e negative per citoceratina 7, antigene leucocitario comune, vimentina, proteina S100, CD30, e antigene prostatico specifico. L'esame patologico è stato quindi coerente con un seminoma. In particolare, questo paziente aveva testicoli completamente normali all'ecografia e all'esame fisico, senza altre malattie a distanza rilevate da imaging toracico e addominale. È stato trattato con tre cicli di chemioterapia con bleomicina, etoposide e cisplatina (BEP) e ha risposto bene con una remissione completa della malattia. Pertanto, sebbene raramente descritta, la nozione di un tumore a cellule germinali extragonadico è certamente plausibile e i dati indicano la sensibilità al platino di questi tumori particolari[,]. Uno studio basato sulla popolazione, condotto da Oldenburg et al[] ha valutato 1123 pazienti con seminoma e 826 pazienti con non-seminoma, identificando venticinque pazienti che hanno sviluppato una recidiva tardiva. Da notare, quattro dei dieci pazienti con seminoma iniziale hanno avuto una recidiva con patologia non-seminomato, un paziente non-seminoma ha avuto una recidiva come seminoma, e sono state osservate tre recidive di carcinomi indifferenziati. Questa osservazione implica l'importanza dell'eterogeneità biologica all'interno di queste recidive, che richiede un approccio multidisciplinare completo alla loro gestione. Tutti i dieci pazienti con seminoma in questo studio e sette degli otto pazienti non-seminoma hanno ricevuto regimi di chemioterapia di salvataggio. Gli autori mettono in guardia riguardo all'uso della chemioterapia di salvataggio in pazienti considerati a rischio di una recidiva di tumore a cellule germinali tardiva. Infatti, il ruolo della resezione chirurgica può portare alla guarigione, come è avvenuto per otto dei loro pazienti non-seminoma. Una strategia di trattamento suggerita include la chemioterapia a base di cisplatino seguita da una resezione completa delle masse residue, se necessario. Un'analisi descrittiva di 122 casi di GCT maligne ha valutato le caratteristiche della recidiva tardiva in 50 pazienti con seminoma puro e 72 pazienti con non-seminoma. Il tempo alla recidiva tardiva è stato di 42 mesi (range 25-276 mesi) nel seminoma e di 64,5 mesi (range 28-216 mesi) nel non-seminoma.[] L'ampio range osservato per entrambe le patologie è intrigante e implica che specifici fattori biologici sono in gioco per mediare le recidive come quella presentata in precedenza. Un'altra osservazione intrigante degli autori è stata che per il seminoma recidivante, l'80% dei casi si è sviluppato dalla fase 1 della malattia mentre per il non-seminoma, il 75% delle recidive tardive si è sviluppato dalla malattia sistemica primaria. Perciò, per quanto riguarda la ricaduta di un seminoma puro, ipotizziamo che meccanismi cellulari e molecolari che governano l'auto-rinnovamento, la senescenza e anche i contatti extracellulari possano svolgere un ruolo vitale. I fattori che possono essere in gioco nell'evoluzione di una ricaduta tardiva includono un disturbo nei geni che regolano questi processi, con conseguente persistenza di cellule staminali del cancro seminoma. Gli studi sull'espressione genica hanno chiaramente documentato che i geni delle cellule staminali embrionali umane OCT4, NANOG, STELLAR e GDF3 sono espressi nel seminoma, a sostegno del ruolo di tale evoluzione meccanica della ricaduta tardiva[]. Se queste cellule progenitrici del cancro possano mantenere una quiescenza a lungo termine seguita da trasformazione in un fenotipo più mitogenico è una questione di dibattito, ma è certamente possibile, dati i rari ma notevoli rapporti di ricadute tardive di seminoma puro. È importante notare che, confrontando il modello di recidive nei seminoidi puri, si è osservato che sia le recidive precoci (< 2 anni) che quelle tardive (> 2 anni) presentano una distribuzione anatomica simile, con poche differenze. In una revisione retrospettiva di 1060 pazienti con seminoidi di stadio I, è stato osservato che una singola sede di recidiva con linfonodi para-aortici o pelvici isolati era la distribuzione più predominante. Tuttavia, tutte le recidive tardive dopo radioterapia adiuvante si sono verificate nel mediastino, mentre le sedi di recidiva precoci erano inguinali, sovraclavicolari e polmonari. Non sono state osservate differenze significative tra i tempi di recidiva tardiva nei pazienti che sono stati sottoposti a radioterapia adiuvante rispetto a quelli in osservazione. Questo supporta, in una certa misura, una biologia simile sia nei pazienti con seminoidi precoci che tardivi. Sebbene gli studi possano essere limitati nella comprensione di questi fattori meccanici a causa del piccolo numero di recidive, le decisioni di trattamento per le recidive tardive possono essere effettuate in modo simile a quelle per le recidive precoci. Le linee guida del National Comprehensive Cancer Network forniscono indicazioni, con l'asportazione chirurgica preferita per le recidive localizzate solitarie e per le recidive precoci (< 2 anni) e la chemioterapia sistemica preferita per le recidive tardive (> 2 anni) dove la chirurgia non è fattibile. Non è ben chiaro quale sia la modalità di terapia ideale per la ricaduta dopo la radioterapia adiuvante, ma poiché questi tumori possono essere chemiosensibili è ragionevole considerare approcci sistemici e localizzati con preferenza per la chirurgia, quando possibile. Nello studio precedentemente citato, tra i 294 pazienti con seminoma puro di stadio I trattati con radioterapia adiuvante dopo orchiectomia, 14 (5%) hanno avuto una ricaduta dopo un tempo mediano di 15 mesi (range 5-72 mesi). In particolare, sono state osservate ricadute successive dopo la radioterapia adiuvante in tre pazienti, che rappresentano l'1% dell'intero gruppo di pazienti sottoposti a radioterapia adiuvante (3/294) e il 21% dei pazienti ricaduti dopo la radioterapia adiuvante (3/14). Fino ad oggi, il nostro caso è l'unica relazione nota di seminoma puro di stadio I ricaduto circa 20 anni dopo la radioterapia adiuvante. Nove dei pazienti nella revisione di Hosni et al[] che hanno avuto una ricaduta dopo la radioterapia adiuvante hanno ricevuto una chemioterapia di salvataggio con regimi a base di platino come etoposide e cisplatino (EP). Un paziente con una ricaduta tardiva nel mediastino ha ricevuto sia la chemioterapia che la radioterapia di salvataggio, mentre quattro pazienti con una ricaduta inguinale precoce hanno ricevuto una radioterapia di salvataggio (3 pazienti) o una dissezione dei linfonodi inguinali (1 paziente). È importante sottolineare che nessuno dei pazienti nel gruppo di radioterapia adiuvante ha sviluppato una seconda ricaduta. Allo stesso modo, tra i pazienti con ricaduta di seminoma gestita con sorveglianza attiva, nessuno dei pazienti nel gruppo di ricaduta tardiva ha sviluppato una seconda ricaduta dopo una radioterapia di salvataggio o una chemioterapia. Anche se non conclusivo, questo suggerisce un profilo di chemiosensibilità simile per il seminoma ricaduto originariamente gestito con sorveglianza attiva o radioterapia adiuvante. Sebbene il trattamento di queste ricadute abbia un potenziale curativo, i risultati per il seminoma tendono ad essere migliori rispetto al non-seminoma. Nello studio retrospettivo di Dieckmann et al[], trentasette su 72 (51,3%) pazienti con non-seminoma non sono riusciti a guarire, a differenza di soli 6 su 48 (12,5%) pazienti con seminoma che non sono riusciti a guarire. L'uso della chirurgia ha aumentato la possibilità di guarigione per questi pazienti. Questo a sua volta supporta una distinta e forse più chemioresistente biologia del tumore per le ricadute tardive, soprattutto per i pazienti che hanno ricevuto in precedenza la chemioterapia. Pertanto, sebbene i seminomi e altri casi naive alla chemioterapia possano rispondere alla chemioterapia, l'inclusione di chirurghi urologici esperti nella cura di questi pazienti è fondamentale per determinare l'intervento appropriato per i migliori risultati possibili.