Discussiamo il caso di una donna afroamericana di 63 anni con una caduta meccanica recente complicata da frattura del collo femorale sinistro che ha richiesto un'emiartroplastica dell'anca sinistra ∼2 settimane prima, che si è presentata per la valutazione di drenaggio purulento dal sito chirurgico. Era alterata e emodinamicamente instabile al momento della presentazione, con frequenza cardiaca ∼30 b.p.m. e pressione arteriosa 80/60. Era fredda al tatto, con crepitii alle basi polmonari bilaterali e distensione della vena giugulare all'angolo della mandibola. Un elettrocardiogramma (ECG) ha dimostrato un blocco cardiaco completo (CHB) con ritmo di fuga di giunzione (), e le è stata somministrata un'infusione continua di dopamina e le è stato posizionato un pacemaker temporaneo urgente con miglioramento delle sue emodinamiche e dello stato mentale. Ha negato qualsiasi capogiro o caduta ricorrente, ma ha riferito un peggioramento della fatica durante la settimana precedente alla presentazione. Non aveva precedenti di malattia coronarica o difetti cardiaci strutturali, e l'ECG fatto prima dell'intervento recente non mostrava alcuna evidenza di malattia della conduzione (). La diagnosi differenziale della CHB comprende malattie degenerative legate all'età, disturbi metabolici (ipotiroidismo, ipoglicemia, iperkaliemia), tossicità da farmaci (beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio, digossina), complicanze meccaniche (a seguito di interventi valvolari, endocarditi), o ischemia coronarica. Nel caso della nostra paziente, un attacco acuto dovuto a ischemia, disturbi metabolici, o effetti dei farmaci, sembrava più probabile, dato il suo recente ECG normale. I dati iniziali di laboratorio erano significativi per leucocitosi di 29,7 × 103/μL con predominanza neutrofila (85%), acido lattico elevato (6,2 mmol/L), e danno renale acuto (Cr 1,7 mg/dL da 0,7 mg/dL 3 settimane prima). La troponina ad alta sensibilità era lievemente elevata alla presentazione (41 ng/L) ma poi ha mostrato una tendenza al ribasso. Non c'erano altri disturbi metabolici significativi, e l'ormone stimolante la tiroide era entro i limiti normali. Il paziente ha negato di aver assunto dosi aggiuntive di metoprololo prima della presentazione. Le emocolture sono state prelevate prima dell'inizio della terapia antibiotica empirica. All'esposizione viene mostrato un ECG che dimostra CHB con fuga di giunzione e complessi ventricolari prematuri intermittenti. Un ecocardiogramma transtoracico (TTE) dimostra una normale funzione ventricolare sinistra senza significative anomalie valvolari o evidenza di ascessi. Sono stati prelevati campioni di sangue e di ferite e si è iniziato un trattamento antibiotico empirico con vancomicina e cefepime. Un pacemaker temporaneo venoso è stato posizionato dalla giugulare interna destra prima di andare in sala operatoria per la pulizia della ferita il giorno 1 del ricovero. I primi campioni di sangue prelevati prima dell'inserimento del pacemaker venoso sono risultati positivi per S. Sono stati aggiunti aureus e rifampina e gentamicina fino a quando la sensibilità non è tornata agli organismi resistenti alla meticillina. Ulteriori colture sono rimaste positive e lei è tornata in sala operatoria per la rimozione completa di tutti gli impianti con posizionamento di uno spaziatore antibiotico. Data la mancanza di un'eziologia chiaramente reversibile e un TTE normale, è stato pianificato il posizionamento di un pacemaker senza filo per ridurre al minimo il rischio infettivo legato all'impianto. Prima di questo, un ecocardiogramma transesofageo (TOE) era stato completato a causa di una batteriemia persistente nonostante il controllo apparente della fonte, che dimostrava una densità ecografica mobile di 1,6 × 0,9 cm sul lato atriale della foglia septale della valvola tricuspide. Questa sembrava essere attaccata all'annulus e molto mobile con solo una lieve rigurgito tricuspide (Video 1 e 2). Non c'era alcuna chiara evidenza di formazione di ascesso o altra patologia valvolare. Con questa scoperta, l'impianto del pacemaker è stato rinviato e lei è stata continuata la terapia antibiotica. È stato notato che dimostrava in modo intermittente un ritmo sinusale con blocco atrio-ventricolare di primo grado dopo 72 ore di terapia, ma il ritmo predominante rimaneva CHB che richiedeva un pacing di backup. Il giorno 5 dell'ospedale, è stata in grado di sostenere un normale ritmo sinusale con un normale pattern di conduzione sull'ECG, e il pacemaker transvenoso è stato rimosso. È stata sottoposta a valutazione da parte della chirurgia cardiotoracica a causa di una batteriemia persistente e si è sottoposta a un angiogramma coronarico come parte della valutazione preoperatoria che non ha dimostrato alcuna malattia ostruttiva delle arterie coronarie. Data il suo miglioramento clinico, la risoluzione del ritmo sinusale e l'esitazione riguardo alla chirurgia cardiaca, è stata sottoposta a 6 settimane di antibiotici IV con un piano per ripetere il TOE e un attento follow-up in ambito ambulatoriale da parte della cardiologia e della chirurgia cardiotoracica. Per documentazione, è andata bene, anche se non ha fatto l'appuntamento con la cardiologia o il TOE, che sono ora in fase di riprogrammazione.