Un uomo di 27 anni con una storia di HIV in terapia antiretrovirale, asma, disturbo da uso di alcol e epilessia si è presentato al pronto soccorso preoccupato per un attacco epilettico. Era a casa con sua madre quando le sue gambe sono diventate rigide e non è stato in grado di muoverle. Ha riferito di ricordare bene l'intero evento, senza perdita di coscienza, e di una risoluzione spontanea dopo diversi minuti. Sua madre ha assistito all'evento e ha chiamato un'ambulanza. Il paziente ha riferito che i suoi tipici attacchi sono generalizzati, di natura tonico-clonica, con perdita di coscienza. Il suo ultimo tipico attacco si è verificato 1,5 mesi prima della presentazione. In seguito ad un ulteriore esame dei sistemi, il paziente ha rivelato di aver avuto nausea, vomito non sanguinolento e diarrea per 3 giorni. Non tollerava l'assunzione orale e aveva una scarsa compliance con la sua terapia antiepilettica a causa di nausea e vomito. Ha riferito di aver avuto più episodi di diarrea, ma ha negato di aver avuto sangue o melena. Si è lamentato di dolori addominali generalizzati e costanti, senza una specifica natura o localizzazione. Ha anche riferito di febbre, mal di testa e sudorazioni notturne nei 3 giorni precedenti. Il paziente ha riferito di aver bevuto un litro di liquore al giorno, ma a causa di nausea e vomito non aveva assunto alcolici da 3 giorni. L'esame nell'ED ha rivelato un uomo in buone condizioni, senza alcun problema. I segni vitali erano rassicuranti; il paziente era afebrile (97 oF) con una frequenza cardiaca di 79 battiti al minuto e una pressione arteriosa di 147/91 mm di mercurio. L'esame addominale ha rivelato suoni intestinali normali e una diffusa tenerezza con protezione volontaria, ma senza rimbalzo. L'esame neurologico è risultato normale e il paziente aveva uno stato mentale normale. Il glucosio nel sangue ottenuto con il prelievo iniziale con il dito era di 54 mg/dL (intervallo di riferimento 70-99 mg/dL), corretto a 124 mg/dL dopo una dose di destrosio al 50% per via endovenosa. Ulteriori valutazioni di laboratorio hanno evidenziato un numero di globuli bianchi di 3,9 × 109 cellule per litro (109/L) (intervallo di riferimento 3,5-11 × 109/L), un'emoglobina di 10,6 g/dL (intervallo di riferimento 13,5-17,5 g/dL), neutrofili dell'80% (intervallo di riferimento 39-75%), e un ANC di 3,14 × 109 cellule per litro (109/L) (intervallo di riferimento 1,12-6,72 × 109/L). Il conteggio iniziale di CD4 era di 290 cellule in un millimetro cubo (cellule/mm3) (intervallo di riferimento 500-1200 cellule/mm3), e la carica virale era non rilevabile. La chimica ha evidenziato un'acidosi metabolica con bicarbonato di 12 mEq/L (intervallo di riferimento 23-30 mEq/L) e un gap anionico di 40 mmol/L (intervallo di riferimento 6-15 mmol/L) con un acido lattico di 5,0 mmol/L (intervallo di riferimento 0,5-2,2 mmol/L). Il pannello di funzionalità epatica ha evidenziato elevati enzimi epatici, con aspartato aminotransferasi (AST) 2363 U/L (intervallo di riferimento 6-37 U/L) e alanina transaminasi (ALT) 583 U/L (intervallo di riferimento 5-35 U/L). Il pannello di epatite acuta A, B e C non è risultato reattivo, il test per il paracetamolo è risultato negativo, le colture di sangue sono risultate negative per la crescita dopo 5 giorni, e un pannello di feci per oltre 20 patogeni diarroici comuni, tra cui C. difficile, è risultato negativo. Un'ecografia del quadrante superiore destro mostrava epatomegalia ed ecogenicità del fegato, che in questo quadro clinico rappresentavano un infiltrato grasso. Non si riscontravano evidenze di colelitiasi o colecistite. Una TAC dell'addome e del bacino con mezzo di contrasto rivelava un ispessimento della parete del cieco e del colon ascendente prossimale, che faceva pensare a un NE. Il paziente fu trattato con cefepime (2 g IV ogni 8 h (Q8H)) e metronidazolo (500 mg IV Q8H) e ricoverato per ulteriori trattamenti. Durante il ricovero, divenne sempre più leucopenico e neutropenico, con un nadir di un totale di WBC di 1,6 × 109/uL e ANC di 0,72 × 109/uL 4 giorni dopo la presentazione al pronto soccorso. Di conseguenza, gli antibiotici furono cambiati con piperacillina/tazobactam (4,5 g Q8H) fino alla dimissione. Durante il suo ricovero ebbe diversi episodi di sangue nelle feci, un sintomo caratteristico della NE. La colonscopia con esame istologico della mucosa intestinale per una diagnosi definitiva fu rinviata a causa della neutropenia e del rischio di perforazione. I suoi sintomi continuarono a migliorare e fu trattato con successo con riposo intestinale e antibiotici, senza che fosse necessario alcun intervento operativo. Alla fine fu dimesso con amoxicillina/acido clavulanico e trimetoprim/sulfametossazolo per un totale di 10 giorni di copertura antibiotica. Le elevate enzime epatici furono attribuite all'ingestione di alcol e migliorarono durante il ricovero, con un AST 450 U/L e ALT 309 U/L alla dimissione. L'ultimo conteggio assoluto di CD4 noto durante il ricovero fu di 141 cellule/mm3 e il suo carico virale di HIV-1 non fu rilevabile. Sebbene il follow up sia limitato alle presentazioni all'interno del nostro sistema medico, il paziente ritornò al pronto soccorso 8 mesi dopo la prima visita con un lieve sanguinamento rettale dovuto alle emorroidi e non si fecero menzioni di ulteriori episodi o complicazioni della sua NE.