Una donna di 54 anni si è svegliata con un forte mal di testa e lo ha definito come il "peggior mal di testa della sua vita". È andata al lavoro come al solito, ma è stata poi mandata a casa a causa della mancanza di miglioramento del dolore. A casa, è stata trovata priva di sensi da un membro della famiglia. Sono stati chiamati i paramedici, e all'arrivo è stata intubata e ventilata con respirazioni sonore sul campo. Gli unici fattori medici che hanno contribuito sono stati una storia di fumo e un fratello che aveva avuto un aneurisma cerebrale all'età di 21 anni. All'arrivo al National Brain Aneurysm Center, la paziente presentava una postura decerebrata e una dilatazione pupillare. La sua prima TAC rivelava una grave SAH (SAH basale spessa con estensione intraventricolare) []. Dopo la TAC, la paziente è stata sottoposta a ventricolostomia d'emergenza. L'angiogramma di ammissione mostrava un aneurisma di 2,7 mm × 1,8 mm × 1,3 mm originato dall'aspetto ventrale dell'arteria basilare mediana. L'aneurisma del collo misurava 2,7 mm nella dimensione massima. Le immagini bidimensionali di questo aneurisma non rivelavano alcun vaso associato all'origine dell'aneurisma, e le immagini tridimensionali confermavano la posizione non ramificata. Dopo la ventricolostomia, la paziente ha mostrato un miglioramento neurologico al punto da non avvertire più dolore. Poiché l'aneurisma era piccolo e ampio, è stata presa la decisione di procedere con il taglio microchirurgico di questo complicato aneurisma basilare tramite un approccio translabirintale, pre-sigmoidale, sub-temporale. Sotto un ingrandimento ad alta potenza, si è potuto accedere alla regione dell'angolo cerebellopontino. Una notevole quantità di coagulo subaracnoideo è stata rimossa da sopra e da sotto il settimo e l'ottavo nervo cranico. Il quinto nervo cranico è stato identificato lateralmente; un ulteriore coagulo è stato rimosso tra il quinto nervo cranico e il settimo e l'ottavo nervo cranico, consentendo l'esposizione dell'aspetto laterale del tronco basilare. La dissezione è proseguita tra il quarto e il quinto nervo cranico. Il collo prossimale dell'aneurisma è stato identificato appena al di sopra del quarto nervo cranico. Un clip temporaneo è stato posizionato sull'arteria basilare tra il quarto e il quinto nervo cranico, seguito dal posizionamento sicuro di un lungo clip a baionetta sull'aneurisma nel collo. L'angiografia intraoperativa ha confermato l'obliterazione dell'aneurisma e la conservazione del flusso attraverso l'arteria basilare. Il paziente continuò a migliorare postoperativamente, fino a una settimana dopo, quando si notò un cambiamento nel suo stato clinico. Ulteriori valutazioni radiologiche rivelarono una nuova SAH. Un angiogramma di emergenza dimostrò la crescita di un distinto aneurisma della parete laterale, proveniente dall'arteria basilare, approssimativamente a metà strada tra l'AICA e la SCA. Questo aneurisma era vicino, ma non contiguo, alla lesione ventrale precedentemente sottoposta a clipping. Dato il modello e la distribuzione dell'emorragia sulla nuova TAC, si riteneva che questo aneurisma fosse probabilmente responsabile della seconda SAH. A causa delle dimensioni ridotte, con un diametro complessivo inferiore a 2 mm e un collo relativamente ampio, si riteneva che non fosse suscettibile all'embolizzazione con coil primario. Si considerò la stentatura endovascolare, ma alla luce della recente chirurgia maggiore, eravamo preoccupati per la potenziale necessità di Plavix, per limitare il rischio di trombosi in-stent. Il paziente fu quindi ricondotto in sala operatoria e la precedente craniotomia fu riaperta. Ancora una volta, il quarto nervo cranico fu identificato; l'arteria basilare fu ampiamente esposta dalla fossa posteriore al di sotto del quarto e quinto nervo cranico, fino alla sua biforcazione. Per consentire il taglio della seconda lesione, la clip precedentemente posizionata al collo dell'aneurisma situato ventralmente fu rimossa. Nel farlo, si notò che questo aneurisma era già trombato. Il nuovo aneurisma fu identificato, ma durante la dissezione cominciò a sanguinare. Per ottenere il controllo della situazione fu posizionato un clip temporaneo sull'arteria basilare al di sotto del quarto nervo cranico. Dopo un'ispezione visiva, l'aneurisma della parete laterale era sessile, a parete sottile e con una base ampia. L'arteria basilare stessa, a questo punto, appariva molto sottile. Il controllo del sanguinamento fu ottenuto posizionando un clip fortemente curvo sul davanti dell'arteria basilare, che tese delicatamente il collo dell'aneurisma, permettendo la ricostruzione della parete laterale dell'arteria basilare. Un secondo clip fu riposizionato sul davanti dell'aneurisma basilare ventrale che era stato precedentemente clipato. La paziente ha avuto un successivo, lento, ma costante recupero. Ha subito ripetute angiografie che hanno dimostrato un aspetto stabile a due settimane, tre mesi e 18 mesi. Al momento del follow-up a due anni, la paziente era tornata al lavoro e non aveva evidenti deficit neurologici, ad eccezione della perdita dell'udito unilaterale dovuta all'intervento chirurgico.