Una donna di 34 anni di etnia malese, gravida di 4 figli, Rh negativa, è stata indirizzata da un ospedale privato alla 13a settimana a causa di sospetti di accreta per un ulteriore trattamento. Aveva già avuto tre precedenti cesarei nel segmento inferiore, e tutte le operazioni erano andate bene. Alla 5a settimana di gravidanza, si è presentata in un ospedale privato con sanguinamento vaginale e dolore sovrapubico non risolto. Il test di gravidanza urinario è risultato positivo, e l'esame ecografico ha mostrato un utero vuoto con evidenza di sanguinamento intraperitoneale. È stata fatta una diagnosi di gravidanza extrauterina rottura. Ha subito una laparotomia d'emergenza, e sono stati trovati emoperitoneo con coaguli e 500 ml di sanguinamento fresco. Ciò era dovuto a sanguinamento da un vaso rotto di una tuba di Falloppio sinistra gonfia e ingorgata. È stata eseguita una salpingectomia sinistra. Dopo l'operazione, il sanguinamento vaginale si è fermato, e il terzo giorno dopo l'operazione è stata dimessa dal reparto. Una settimana dopo, aveva avuto evidenti sintomi di nausea mattutina; poi è tornata dal suo dottore e ha scoperto di avere una gravidanza intrauterina con un feto di 7 settimane. Il sacco gestazionale era localizzato nella parte inferiore dell'utero; tuttavia, in quel momento non vi era alcun sospetto di placentazione anomala. Alla paziente furono concesse 4 settimane fino al suo prossimo appuntamento. In quel periodo, la paziente aveva avuto sanguinamenti vaginali minimi e intermittenti associati a disagi sovrapubici. Alla 12a settimana di gestazione, una nuova ecografia mostrò che un feto vitale era localizzato nella parte inferiore dell'utero e la placenta copriva l'orifizio interno, il che era accompagnato da una perdita del bordo ipoecogeno tra la placenta e l'utero; pertanto, fu fatta una diagnosi di placenta accreta. La paziente chiese un secondo parere da un altro consulente. Fu eseguita una risonanza magnetica (MRI) e si scoprì che il sacco gestazionale occupava la metà inferiore della cavità uterina. Inoltre, al di sopra del sacco gestazionale c'era una lesione eterogenea di dimensioni considerevoli, che faceva pensare a un coagulo di sangue multi-età che occupava l'altra metà della cavità uterina. La placenta era localizzata nella parte inferiore dell'utero che copriva l'orifizio. Alla paziente fu consigliata un'isterectomia e poi fu indirizzata al nostro centro. Una nuova ecografia rivelò risultati simili con un aumento della vascolarizzazione sotto-placentare all'interfaccia vescica uterina. L'esame per-addominale rivelò che l'utero era di dimensioni pari a 20 settimane di gravidanza. Si decise di effettuare un'isterectomia elettiva e la procedura e le possibili complicazioni vennero spiegate alla paziente e al suo partner. Alla paziente venne somministrato un antibiotico per via endovenosa a causa del prolungato sanguinamento vaginale. La sfida nella gestione del caso fu decidere il miglior approccio per minimizzare le complicazioni della paziente. Una grande quantità di sangue Rh negativo non è prontamente disponibile nella nostra banca del sangue. Se è necessario un quantitativo aggiuntivo, occorre chiamare un donatore regolare o prelevare sangue Rh negativo da un'altra banca del sangue ospedaliera. L'operazione poteva essere eseguita solo dopo aver ottenuto almeno 6 pinte di sangue di gruppo O Rh negativo in preparazione per qualsiasi sanguinamento intraoperativo. La preoccupazione riguardava maggiormente l'adesione dell'utero alla parete addominale anteriore, la difficoltà di separare la vescica urinaria, il possibile danno alla vescica urinaria e il sanguinamento intraoperativo. Il reparto trasfusionale della nostra istituzione riuscì a raccogliere otto unità di globuli rossi Rh negativi di gruppo O il giorno dell'operazione. Il team di urologia era in standby durante l'operazione. Venne praticata un'incisione verticale sottomellicola mediana. C'erano adesioni tra la parete peritoneale anterolaterale destra con l'omento, la superficie anteriore dell'utero e l'intestino. L'adesiolisi venne effettuata lentamente. Era visibile un utero allargato, con vasi tortuosi sulla superficie sierosa della parte inferiore. L'isterectomia totale è stata eseguita con successo. La perdita di sangue stimata è stata di 2 L, con sanguinamento principalmente dalle aree non trattate alla piega vesicouterina. Due pinte di cellule ematiche sono state trasfuse intraoperativamente. Un esame istopatologico macroscopico ha mostrato che la placenta sembrava estendersi fino alla sierosa. È stato confermato al microscopio che le villi corioniche hanno invaso il miometrio con assenza di tessuto deciduale, mentre non è stata riscontrata alcuna invasione o penetrazione dello strato sieroso. La nostra paziente si è ripresa senza complicazioni. È stata dimessa il quinto giorno postoperatorio in buone condizioni, e si è trovata in ottima salute durante una visita di controllo due settimane dopo. È stata vista di nuovo dopo un mese: non lamentava alcun disturbo, la ferita era guarita, e è stata dimessa dalla clinica ginecologica.