Una donna di 85 anni, senza precedenti di malattie croniche del fegato (infezione virale e cirrosi), era stata sottoposta a controlli per polipi della cistifellea e si è scoperto che aveva un tumore al fegato. La paziente è stata indirizzata al nostro ospedale perché le dimensioni del tumore erano in aumento. Non aveva sintomi soggettivi, dolori addominali o febbre. La sua storia clinica mostrava ipertensione, un aneurisma per emorragia cerebrale e calcoli biliari. Non aveva precedenti di fumo o di alcol. Non c'era alcuna storia familiare degna di nota. Un esame fisico dettagliato non ha evidenziato anomalie cardiovascolari o polmonari. I dati di laboratorio per tutti i parametri, compresi i marcatori tumorali, erano normali. La tomografia computerizzata (TC) ha mostrato che il tumore sporgeva fuori dal fegato e sembrava contenere due componenti distinti. La componente tumorale nel segmento IV del fegato era fortemente potenziata, soprattutto nel bordo periferico nella fase arteriosa precoce e ritardata, seguita da un progressivo iperattenuamento nella fase tardiva. Tuttavia, l'area di sporgenza extraepatica era potenziata solo nell'area circostante; non è stato osservato alcun potenziamento all'interno, suggerendo una struttura cistica simile a un ascesso ha indicato anche la presenza di due componenti in un tumore continuo. L'US ha rivelato che c'era una componente iperechoica nel fegato e che l'area di protrusione mostrava ipoechoicità. Nell'US a contrasto, il tumore intraepatico mostrava vascolarizzazione nella fase iniziale e mostrava un difetto nella fase di Kupffer. Nella protrusione extraepatica, l'area circostante era fortemente potenziata in una forma a capsula con un afflusso di mezzo di contrasto simile a una macchia osservato all'interno. Pertanto, la regione extraepatica è stata considerata come una componente del tumore anziché una struttura cistica come un ascesso o un ematoma. L'imaging a risonanza magnetica (MRI) con acido etossibenzil dietilentriammina pentaacetico di gadolinio (Gd-EOB-DTPA) ha rivelato che il tumore era visto di 4 cm di diametro, aveva un margine chiaro e conteneva due componenti. Il tumore mostrava una bassa intensità di segnale sulle immagini pesate in T1 e un'intensità di segnale leggermente elevata sulle immagini pesate in T2. L'MRI dinamica a contrasto potenziata pesata in T1 ha mostrato un forte potenziamento nel tumore intraepatico e un leggero potenziamento nella capsula esterna del tumore extraepatico nella fase iniziale. Nella fase tardiva, il tumore intraepatico mostrava un'intensità di segnale elevata sul bordo periferico e mostrava gradualmente un'intensità di segnale bassa in altre parti. Infine, ogni area mostrava chiaramente un difetto nella fase epatobiliare. Nelle immagini pesate in diffusione, è stato osservato un segnale leggermente iperintenso in tutte le aree del tumore. In questo caso, il paziente non aveva precedenti di epatite, obesità, alcol e diabete. Inoltre, non vi era alcun aumento dell'espressione dei marcatori tumorali o della risposta infiammatoria, e le immagini erano non specifiche, il che rendeva difficile la diagnosi. Inizialmente sospettavamo un ICC nel tumore del fegato, ma non potevamo spiegare la protrusione al di fuori del fegato. Ci siamo resi conto che, se la componente extraepatica fosse stata un ascesso o un ematoma, il flusso sanguigno all'interno del nodulo sarebbe stato incoerente. Inoltre, se il tumore intraepatico fosse stato un ICC, era improbabile che si sarebbe rotto e avrebbe formato un ematoma al di fuori del fegato. Abbiamo confermato che non vi era alcuna colecistite e che il tratto intestinale non era aderito, ma non abbiamo considerato le lesioni mesenchimali. Dal momento che la diagnosi per immagini non ha portato ad una diagnosi definitiva del tumore, abbiamo inizialmente pianificato un intervento chirurgico laparoscopico diagnostico. Dopo l'osservazione laparoscopica, se si sospettava un ascesso, si doveva eseguire una escissione parziale; se il cancro veniva diagnosticato dopo l'escissione, si doveva eseguire un'escissione aggiuntiva in due fasi, se necessario. Tuttavia, era pianificata un'epatotomia sinistra se si sospettava un ICC laparoscopicamente. Dopo aver informato il paziente della probabilità di crescita del tumore e dello scopo diagnostico della procedura, abbiamo ottenuto il consenso informato del paziente. Osservando la lesione laparoscopicamente, era visibile un nodulo bianco sulla superficie del legamento falciforme, che suggeriva un carcinoma. Il mesentere era gonfio e sembrava contenere una massa dura. L'osservazione intraoperativa con US ha confermato la presenza di una massa nel legamento falciforme. Osservando direttamente laparoscopicamente, abbiamo determinato che le lesioni identificate come extraepatiche dalle immagini preoperatorie erano tumori maligni. L'ICC ha un'alta incidenza di recidiva loco-regionale anche dopo l'intervento chirurgico. Si raccomandano la resezione dei segmenti, dei settori e dell'emifegato di Couinaud se il grado di fibrosi epatica e il volume residuo del fegato sono accettabili. Nel nostro paziente, il volume totale del fegato è stato stimato a 830 ml e il volume di escissione è stato stimato al 31%. Poiché il volume residuo del fegato era di 570 ml (69%), si è ritenuto che fosse possibile un'epatectomia sinistra. L'epatotomia sinistra e la colecistectomia sono state eseguite laparoscopicamente. Il paziente non ha avuto complicazioni postoperatorie ed è stato dimesso a casa 10 giorni dopo l'operazione. Macroscopicamente, c'era un nodulo bianco di 15 mm nel fegato e un nodulo bianco di 29 mm nel mesentere. Non c'era continuità tra i due noduli. I tumori nel fegato erano fibrosi, duri e non capsulati, mentre quelli nel mesentere erano capsulati e morbidi, con emorragia interna che accompagnava la capsula. Microscopicamente, il tumore mostrava modelli di crescita ghiandolare e papillare con una piccola quantità di fibrosi e infiltrazione di cellule infiammatorie. Le cellule neoplastiche erano cilindriche e cubiche e mostravano un elevato rapporto nucleo-citoplasmatico. Il tumore fu diagnosticato come ICC. Si osservavano molte invasioni vascolari attorno al tumore e anche un'invasione neurale. Il punteggio Ki-67 era elevato, pari al 57%. Le strutture del tumore extraepatico erano istologicamente simili a quelle del tumore principale intraepatico. Il tumore extraepatico aveva un'ampia necrosi al centro e le cellule vitali rimanevano solo nell'area periferica. Non vi erano infiltrazioni nel legamento rotondo del fegato, e diversi trombi tumorali erano stati trovati nelle piccole vene del legamento falciforme. Nel complesso, il tumore extraepatico fu diagnosticato come metastasi ematogena di ICC. La scansione preoperatoria CT non era chiara perché non era stata eseguita alcuna angiografia; tuttavia, l'arteria del legamento falciforme (FLA) sembra essere ramificata da A4 nella fase arteriosa della scansione CT con mezzo di contrasto.