Un bambino pakistano di 6 giorni è stato ricoverato in ospedale nel giugno 2005 per sanguinamento dal capezzolo sinistro. I suoi genitori sono cugini di primo grado. Ha due fratelli di 8 e 6 anni. Non vi è alcuna storia familiare di diatesi emorragica. La madre ha avuto una gravidanza normale con assistenza prenatale completa. Il parto è stato effettuato con taglio cesareo elettivo a causa di precedenti tagli cesarei. Il suo peso alla nascita era di 2,7 kg. Alla nascita gli è stato somministrato 1 mg di vitamina K per via intramuscolare. Il suo primo controllo neonatale è stato normale. Ha avuto una piccola quantità di sanguinamento autolimitante dal cordone ombelicale il terzo giorno di vita. È tornato a casa il quarto giorno. Il sesto giorno di vita ha avuto una lieve emorragia spontanea al capezzolo sinistro, che si è presentata come macchie di sangue sul lato sinistro del suo vestitino. Nei 7 giorni successivi, il bambino ha avuto altri due episodi di natura simile. La biochimica basale e l'emocromo completo erano normali, ma uno schermo di coagulazione ha mostrato un tempo di protrombina prolungato di 41 s (controllo 14 s), un tempo di tromboplastina parziale prolungato di 132 s (controllo 33 s) e un tempo di trombina normale di 15 s (controllo 14 s). In considerazione della natura lieve del sanguinamento, il bambino è stato trattato solo con 1 mg di vitamina K per via endovenosa. Successivamente, i test di coagulazione hanno rivelato un'attività del fattore V plasmatico inferiore a 0,01 IU/ml (intervallo normale 0,50-1,50 IU/ml), determinata dal test di coagulazione del fattore V, mentre tutti gli altri fattori di coagulazione erano nell'intervallo normale. Pertanto, è stata fatta la diagnosi di deficit congenito del fattore V. Un'ecografia cerebrale effettuata in questa fase era entro i limiti normali. È stato iniziato un trattamento con acido tranexamico per via orale alla dose di 15 mg/kg/dose 3 volte al giorno. La madre presentava un'attività del fattore V plasmatico pari a 0,44 IU/ml (range normale 0,5-1,50 IU/ml) e il padre pari a 0,52 IU/ml, misurata con il saggio di coagulazione del fattore V. Entrambi i livelli sono compatibili con una carenza eterozigote del fattore V. I fratelli presentavano attività del fattore V pari a 0,61 e 1,1 IU/ml, rispettivamente. L'analisi genetica presso il laboratorio di genetica molecolare dell'emofilia dell'ospedale St. Thomas ha mostrato che il bambino affetto è omozigote per una mutazione da frame shift che provoca una sequenza di terminazione prematura al codone 2178 nell'esone 25 del gene del fattore V e che entrambi i genitori sono eterozigoti per questa mutazione. Il bambino, di 15 giorni di età, ha presentato un ulteriore episodio di sanguinamento dal moncone ombelicale. Il sanguinamento si è arrestato immediatamente in seguito alla somministrazione di 20 ml/kg di plasma fresco congelato (FFP, metileneblu sterilizzato, proveniente da un unico donatore e dagli Stati Uniti). Sono state osservate piccole ecchimosi attorno ai siti di venipuntura dalla precedente ammissione. Un ematoma di 2 cm di diametro è stato osservato sulla parte anterolaterale della coscia sinistra. È stato attribuito all'iniezione di vitamina K alla nascita. La circonferenza della testa è aumentata entro i limiti normali e un'ecografia cerebrale ripetuta è risultata normale. Il paziente si presentò nuovamente a 5 settimane di età con pallore, irritabilità, letargia e ridotto apporto di cibo. La sua fontanella anteriore era gonfia e tesa. Era emodinamicamente stabile. La sua emoglobina era di 5,6 g/dl, che rappresentava un calo significativo rispetto alla stima precedente di 3 settimane prima. L'ecografia cerebrale fu ripetuta e mostrò una grande emorragia intracerebrale che si estendeva dal lobo frontale alla regione parieto-occipitale. C'erano alcune aree cistiche viste all'interno di questa emorragia, che suggeriva che l'emorragia era iniziata almeno un paio di settimane prima. Il bambino fu immediatamente sottoposto a trasfusioni con 20 ml/kg di FFP e 15 ml/kg di globuli rossi concentrati. Ebbe una serie di attacchi generalizzati entro 5 ore dall'ammissione. Il paziente fu trasferito al centro di riferimento regionale per la neurochirurgia e la gestione ematologica specialistica. Una tomografia computerizzata (TC) del cranio mostrò una grande emorragia intracerebrale destra che causava uno spostamento della linea mediana a sinistra. I ventricoli non erano ingranditi e l'emorragia non si estendeva ai ventricoli (vedi figura). Fu predisposto un catetere di Hickman per consentire regolari infusioni di FFP. Preoperativamente fu nuovamente sottoposto a trasfusioni con 20 ml/kg di FFP e 10 ml/kg di concentrato di piastrine per ottenere un'adeguata emostasi. Le piastrine sono note per essere una buona fonte di fattore V, in quanto è conservato nei granuli alfa delle piastrine. Gli fu anche somministrato fattore VIIa ricombinante (Novoseven, NovoNordisk®) come agente aggiuntivo empirico nel periodo perioperatorio, in considerazione del fatto che livelli emostatici affidabili di fattore V (0,25-0,30 IU/ml) sono difficili da ottenere in questa condizione. Il fattore VIIa è improbabile che funzioni in assenza di qualsiasi fattore V, ma può contribuire ad un aumento della formazione di trombina una volta che il fattore V è presente. Dopo l'intervento chirurgico, fu istituito un regime di somministrazione di FFP (15 ml/kg/dose): FFP due volte al giorno per i primi 10 giorni, seguiti da una somministrazione una volta al giorno per i successivi 10 giorni. Questo fu seguito da almeno due giorni alterni (ogni 48 ore) di FFP a 20 ml/kg/giorno fino ad oggi. L'attività del fattore V nel plasma è stata monitorata: un livello massimo di fattore V di 0,23 IU/ml fu raggiunto entro 20 minuti dalla trasfusione. I livelli di valle erano compresi tra <0,01 e 0,05 IU/ml. Quando non si riscontrarono livelli rilevabili di fattore V, si fecero delle analisi per gli inibitori. Finora non sono stati rilevati inibitori. Non si è osservato alcun sanguinamento fino ad oggi. Le vaccinazioni, compresa quella per l'epatite B, sono state somministrate per via sottocutanea come è prassi normale per i bambini con gravi disturbi emorragici. Il follow-up fino ad oggi (21 mesi di età) ha rivelato un aumento adeguato della circonferenza della testa. Lo sviluppo neurologico è stato entro i limiti normali.